蔡春江,梁凤兰,王清贤,朱叶珊,石志敏,曹自新
(1.唐山市中医医院消化科,河北 唐山 063000;2.唐山市中医医院心内科,河北 唐山 063000;3.迁安市中医医院,河北 迁安 064000)
湿热证在消化系统疾病中是常见的实证,在脾胃病科门诊中占50%以上,且有上升之势。其主要原因应与生活水平的提高、饮食结构的变化和不良习惯、药物滥用以及温室效应致地球的转暖、环境恶化等有关。
脾胃湿热证也可叫做脾湿胃热证,与消化系统炎症性疾病、功能性疾病关系密切。临床随“脾胃阴阳”状态不同,而出现“湿热并重”、“湿偏重”和“热偏重”的病理变化及表现。叶天士[1]《温热论》“在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一”,指出阳热体质湿易袭胃,“胃湿(热)恒多”,“热偏重”;阴盛体质湿易犯脾,“脾湿”为主,“湿偏重”;平和体质当然“湿热并重”,但最终均化热伤津。薛生白《湿热病篇》[2]湿热病提纲第1条自注曰:“湿热病属阳明太阴者多,中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”,明确指出脾胃为湿热证的病变中心,并依体质不同传变、从化不同,既可从阳化热,也可从阴化寒化湿。
①致病之邪具阴阳两性,且有内、外之分;②病变中心在脾胃。主症:痞胀疼痛、纳呆、便溏或滞涩不爽,或大便溏黏色黄,或夹血丝、脓血,并可熏上(蒙神扰窍,神呆、耳聋等)、旁达(可蒸肝胆,窜筋节,走肌肤,表现黄疸、风湿痹证、湿疹等)和注下(入膀胱、走任带,表现膀胱炎症及妇科经带疾病);③发病多阻滞气机,久则可伤络;④依个体脾胃状态的不同,邪性可从化,而出现湿热并重或湿偏重、热偏重等病理变化,还可寒化、热化,甚至耗气、伤阳、损阴、亏血;⑤舌脉特点:起病缓慢,症状矛盾,缠绵反复,难于速愈。舌苔厚腻,或白腻偏寒湿,或黄腻偏湿热,或黄白腻湿热相兼,脉象以濡、滑、细为主。
薛生白[3]《湿热病篇》为湿热病专著,“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故有湿热”,论述了湿邪有内湿、外湿并常相兼为病的特点。
近代北京四大名医之一孔伯华先生[4]曾做医论“湿热何其多”,强调湿热临床多见。
复习历代文献,尤其明清温病著作,总结为治湿八法,即芳香化湿法、淡渗分利法、祛风胜湿法、苦温燥湿法、苦寒燥湿法、清热利湿法、宣表化湿法、健脾利湿法,分治寒湿及湿热。临证时特别要注意寒宜温,热宜清。
2.1.1 宣表化湿法 也叫宣气化湿法,适用于湿在上焦。代表药物杏仁、桔梗、枳壳、苏梗、藿梗,代表方剂三仁汤,其中杏仁、苏叶的应用尤有深意。薛生白[5]《湿热病篇》曰:邪在上焦,“浊邪蒙闭上焦,宜涌泄,用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀”。其中枳壳、桔梗的应用同杏仁、苏叶的应用,同入肺经,一宣一降,燮理气机。本法实则为调畅肺之气机法,轻开肺气,通调水道。肺主一身之气,“肺为水之上源”,恢复气化,津液恢复正常输布,湿亦化也。推而广之,但凡气机阻滞类疾病,不仅湿在上焦,湿滞三焦或其他邪气造成气机不利者皆可采用本法,有“轻可去实”及“四两拨千斤”之效,也可看做“提壶揭盖”法。
2.1.2 健脾利湿法 代表药物薏苡仁、扁豆、白术、云苓、芡实、莲子等,代表方剂参苓白术丸、七味白术散等。“湿盛则濡泻”,对久泻脾虚湿滞的慢性结肠炎、腹泻型肠易激综合征患者应用广泛,属扶正祛邪法。
2.1.3 祛风胜湿法 即升提法,邪在三焦均可应用。无论湿热孰胜,本意适合于湿留肌表,脾胃病湿邪也可应用。代表药物防风、白芷、羌活、独活,代表方剂如羌活胜湿汤。风药既可胜湿,又可芳香悦脾、醒脾助运,两擅其功,但临床用量一般6g左右即可,不可大量,以防燥伤阴津。另外,宜慎用升麻、柴胡、桔梗及麻黄、桂枝等升提解表风药,以防湿邪随风药上窜,蒙蔽清窍,造成耳聋和神昏。吴鞠通《温病条辨》[6]湿温三禁有“汗之则神昏耳聋,甚则目暝不欲言”,实是告诫发汗解表药禁用于湿温,临床除以上升麻、柴胡、桔梗及麻黄、桂枝等宜慎用外,其他风药可以配伍苦降之品应用,不是绝对禁忌。此外,祛风胜湿药物还能解痉止痛,在脾胃科对各种腹痛可配伍应用,尤其功能性腹痛应用最多。
2.2.1 芳香化湿法 即化湿法,一般适用于邪在中焦,湿重于热。代表药物藿香、佩兰、白芷、香薷,代表方剂如雷氏芳香化浊法、藿香正气散等。
2.2.2 辛苦温燥湿法 即燥湿法,温燥湿邪法,辛开苦降法,一般也适用于邪在中焦,湿重于热。可再细分辛温燥湿及苦温燥湿两法。辛温燥湿代表药物半夏、苍术、白蔻仁、草果、石菖蒲,代表方剂达原饮、一二三加减正气散,苦温燥湿,代表药物厚朴、大腹皮、陈皮,代表方剂如平胃散、藿朴夏苓汤等。此两法多用于偏湿者,用药偏温,“湿为阴邪,非温不化”,也为正治法。辨证多属痞证,包括慢性胃炎、肝炎、肝硬化及功能性消化不良等多种疾病。
2.3.1 清热利湿法 即苦寒清利法。适用于湿在下焦、热邪偏重。代表药物木通、通草、竹叶、栀子,代表方剂八正散。此法常与下两法配合治疗直肠刺激症状,如大便溏滞不爽,小腹痛,里急后重,肛门重坠,辨证属肠道湿热下注者。
2.3.2 淡渗分利法 也适用于湿在下焦,代表药物猪苓、泽泻、灯芯草、车前子、萆薢、滑石,适用于湿在下焦。代表方剂茯苓皮汤及六一散、五苓散、萆薢渗湿汤等。
2.3.3 苦寒燥湿法 即寒燥湿邪法。一般适用于邪在中焦,热重于湿,代表药物黄芩、黄连、黄柏、大黄,代表方剂黄连解毒汤。吴鞠通[7]《温病条辨》有温热苦寒之禁:“温病燥热,欲解燥者,先滋其干,不可纯用苦寒也,服之反燥甚”,虽是温热苦寒之禁,但也适用于湿热病,尤其注意不可过量、长期应用。一则苦燥伤阴,再则苦寒败胃,中土一衰,病难治矣。此法单独应用机会不多,多与其他七法配合应用。
此外,薛生白《湿热病篇》强调“气化湿亦化”,实则告诫我们治疗湿温一定要恢复三焦气化功能,宣畅三焦,采用宣上(开上)、畅中(运中)、渗下三法,分解湿热之理。即宣通气机,运脾和胃,通利水道,畅达三焦气机以化湿浊,三法之中无不贯穿“气化湿亦化”之理。湿停气滞,反之气行湿行,“气化湿亦化”,仍不脱却上述治湿八法。
叶天士[8]《外感温热篇》又提出“湿温可下”学说,乃适用于湿温中后期,湿热与秽浊搏结于肠胃之时。应用下法,可使无形之湿热借道于阳明谷道而出,邪尽则病愈。但此下法与伤寒下法不同,为“轻法频下”,以粪燥无湿、溏便转硬为度。此法虽脱却上述治湿八法,为湿温病并发症时之变法,非常法,但不可不知。
[1]孟澍江主编.温病学·温热论[M].上海:上海科学技术出版社,1985:3(1):126.
[2]孟澍江主编.温病学·湿热病[M].上海:上海科学技术出版社,1985:165.
[3]孟澍江主编.温病学·湿热病[M].上海:上海科学技术出版社,1985,3:165.
[4]北京中医药学会《孔伯华医集》整理小组.孔伯华医集[M].北京:北京出版社,1988.
[5]孟澍江主编.温病学·湿热病[M].上海科学技术出版社,1985:168.
[6]孟澍江主编.温病学·温病条辨(上焦篇43)[M].上海科学技术出版社,1985:196.
[7]孟澍江主编.温病学·温病条辨(中焦篇31)[M].上海科学技术出版社,1985:201.
[8]孟澍江主编.温病学·温热论[M].上海科学技术出版社,1985:122.