朱婉华益肾蠲痹法治疗强直性脊柱炎临床经验*

顾冬梅，蒋 恬，朱婉华

(南通良春风湿病医院，江苏 南通 226009)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是常见风湿病的一种。目前该病原因尚不很明确，研究表明与HLA-B27呈强关联。AS属中医“痹证”范畴，国医大师朱良春教授依据该病的特征将其称为“肾痹”，并创立“益肾蠲痹法”，疗效确切。朱婉华教授在继承其父朱良春先生学术思想的基础上，不断发展完善强直性脊柱炎的病机治则遣方用药，同时重视饮食忌口及功能锻炼，在诊治强直性脊柱炎的临床研究中，积累了丰富的经验。

HLA-B27是具有高度多态性的人白细胞抗原座位上的一个等位基因，目前医学界认为HLA-B27是一个遗传标记，终生携带，不可能随治疗转阴。笔者跟随朱婉华教授侍诊6年，临床上发现很多 AS患者，经朱师采用益肾蠲痹法治疗1～2年，临床症状和实验室检查都能明显改善，坚持治疗3～5年均可达到临床治愈，且 HLA-B27转阴者达36.3%以上，兹举随访7年和12年以及使用类克治疗后改用益肾蠲痹法治疗的典型病例3例报道如下。

1 典型验案

案2:吴某，男，20岁，1997年 5月 29日初诊。在当地确诊“强直性脊柱炎”3年，经多方治疗无效。由于病痛折磨，体重由130多斤下降到90多斤，周身肌肉萎缩，持续发热、自汗、盗汗、眩晕、食欲不振。1997年4月起终于卧床不起，连续三天三夜不能动弹。广州南方医院风湿科主任建议他来我院治疗，5月28日由家人用担架抬着乘飞机来诊。血沉168mm/H，CRP:39.6mg/L，IgG:27.3g/L，IgM:4.3g/L，RF:阴性，HLA-B27:阳性，X 线摄片提示强直性脊柱炎。患者就诊时腕关节、膝关节、踝关节肿胀疼痛伴滑膜囊肿，脊柱、骶髂关节僵硬疼痛，不能站立，翻身困难，神疲乏力，体温38.5℃左右，肌肤灼热，给予补益气阴、退热止汗中药和蠲痹通络的浓缩益肾蠲痹丸、金龙胶囊(益肾蠲痹法 C方案)，并嘱咐患者配合进行功能锻炼，饮食忌口。治疗3个月后，患者能下床行走，半年后全身情况明显好转，12月底自行乘飞机回湛江。继续通过函诊服药治疗。1998年9月第二次专程来南通复诊，其面色红润，体重恢复到 130斤。复检 HLA-B27:阴性(14.30U/ml)，血沉、CRP正常，脊柱和骶髂关节 X线摄片与1997年相比明显好转。1999年初开始正常上班。2000年10月打电话来告知，髋关节已能自如下蹲，非常兴奋地称为“六年第一蹲”!复查X线片显示，“脊柱S型侧弯较前片明显变直”。该患者2008年结婚，2009年8月喜得贵子。

案3:严某，男，20岁，苏州昆山人，2009年7月14日初诊。自2008年7月份患者开始出现右侧腰臀部疼痛，在上海第六人民医院查:HLA-B27阳性，CT示“右侧骶髂关节髂骨缘骨髓水肿伴右髋少量积液”，诊断为“强直性脊柱炎(早期)”，给予“英夫利西单抗(类克)”注射治疗，疼痛缓解，劳累后偶有发作。由于治疗费用高昂，药物远期疗效并不确定，经人介绍前来我院就诊。查HLA-B27:阳性(38.30U/ml)，CRP 6.8mg/L，关节疼痛不明显，偶劳累后右腰背部酸痛，伴早搏，自服心律平，辨证给予益肾蠲痹法A方案治疗。服药1个月未使用类克，出现1次右髋疼痛，持续1d～2d后缓解，早搏频率降低，继续原法治疗。服药2个月后，早搏明显好转，心律平已停用，关节疼痛未曾发作，继续巩固治疗。2010年1月2日在昆山市第一人民医院检查肝肾功能正常，HAL-B27 阴性，血沉1mm/H，CRP:0.1mg/L，关节无明显疼痛。目前患者一切正常，仍在巩固治疗中。

2 讨论

2.1 益肾蠲痹法简介

益肾蠲痹法是我国首批国医大师朱良春先生在传承先师章次公学术经验的基础上，结合自身70余年临证经验总结而成，在19世纪80年代即获得3项省部级科研成果。“益肾蠲痹法治疗风湿病”，2005年度被国家中医药管理局定为科技成果推广项目，2010年被定为南通市非物质文化遗产。

益肾蠲痹法立足于益肾生精以充盛督脉，逐瘀化痰以蠲痹通络，其用药特点为益肾壮督与祛风散寒、除湿通络、涤痰化瘀、虫类搜剔诸法合用，标本兼顾，提高机体抗病能力，使正胜邪却，此即所谓“不治之治，正妙于治也”。

朱婉华教授在继承其父朱老学术思想的基础上，不断完善发展，根据益肾蠲痹法研制开发了一批相应的药物，摸索出一套相对标准化的使用规范，并在临床实践中不断进行验证修订，以使得“益肾蠲痹法”技术临床应用更符合客观实际，更有利于大范围临床推广应用。该方案已经列入国家中医药管理局“十一五”重点专科AS的验证方案，在江苏省5家医院临床验证120例，总有效率86.67%。朱婉华教授根据患者的病情及经济条件设立了A、B、C 3种方案:A方案:痹通汤(随症加减)+浓缩益肾蠲痹丸+蝎蚣胶囊。B方案:痹通汤(随症加减)+浓缩益肾蠲痹丸+扶正蠲痹胶囊。C方案:痹通汤(随症加减)+浓缩益肾蠲痹丸+金龙胶囊。

A方案中蝎蚣胶囊为干品动物药，B方案中扶正蠲痹胶囊为草木药与鲜动物药混合品，C方案中金龙胶囊为纯鲜动物药，价格C＞B＞A，起效时间A＞B＞C，根据患者的病情及经济条件酌情选择，临床研究证实三方案均是较为安全有效的治疗方法。

2.2 强直性脊柱炎临床治愈的三大关键点

2.2.1 饮食忌口 饮食禁忌问题是中医学的组成部分，是先辈留给我们的宝贵遗产。我国最早的医学经典著作《内经》指出:“心病忌温食，肺病忌寒食……肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肾病禁甘，肺病禁苦”等，人们选择的食物如果与疾病适宜，则有利于身体健康，有利于疾病康复;如果选择不相宜的食物，则不利于疾病的转归。临床上我们遇到很多的患者，治疗效果很好，病情稳定后就饮食无宜忌，最终导致复发，前功尽弃。因此，朱婉华教授在治疗强直性脊柱炎时首先强调饮食忌口:①忌食高脂肪类。脂肪在体内氧化过程中能产生酮体，而过多的酮体对关节有较强的刺激作用，故患者不宜多吃高脂肪类食物，如牛奶、肥肉等，炒菜、烧汤也宜少放油;②海产类。海产品中嘌呤含量较高，被人体吸收后能在关节中形成尿酸盐结晶，使关节症状加重;③过酸、过咸类。过酸食物如花生、白酒、白糖以及鸡、鸭、鱼、肉、蛋等，消耗体内一定量的钙、镁等离子而加重关节症状。过咸的食物如咸菜、咸蛋、咸鱼等会使体内钠离子增多，而加重患者的症状。①宜食苦瓜、苦菜、马齿览、丝瓜等食物，具有清热解毒的功效，可以缓解局部发热、疼痛等;②薏仁、豆腐、芹菜、山药、扁豆等食物，具有健脾利湿的功效，可用于缓解肿胀症状;③蛇类、虫类等活血通络祛风止痛的食品，可以缓解局部的红肿热痛症状，还可起到防止病变向其他关节走窜的作用，因此是作用较强的食物;④多种青菜、水果可以满足人体对维生素、微量元素和纤维素的需求，同时具有改善新陈代谢的功能，可起到清热解毒、消肿止痛作用，从而缓解局部的红肿热痛症状;⑤香菇、黑木耳等食品，具有提高人体免疫力的作用，可缓解局部的红肿热痛等症状。

2.2.2 坚持治疗 目前对强直性脊柱炎尚无根治方法，中医辨证论治是解除病人痛苦、改善关节功能、预防关节畸形发展的有效途径。朱婉华教授早在上世纪80年代即提出对AS的早期诊断、早期药物治疗是缓解症状和控制疾病进程的关键，可大大降低患者致残的发生率，减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。临床上朱师对AS患者及经西药治疗无效的患者采用益肾蠲痹法，治疗1至2年后病情稳定再递减药物，服用中成药巩固治疗共需5年，均可达到临床治愈。除少数患者有虫类药异体动物蛋白过敏反应外，未出现不良反应，是经过临床检验安全有效的治疗方法。

对在我院治疗的AS患者进行回顾性研究，66例放弃MTX、SSZ治疗的 AS患者采用“益肾蠲痹法”治疗3年，观察治疗前后临床症状、患者躯体功能、血沉、C反应蛋白、HLA-B27、骶髂关节X线片的变化。结果显示，66例AS患者治疗后的BASDAI、BASMI、BASFI指数积分显著下降，ESR、CRP 明显下降;骶髂关节X线片有4例由Ⅰ级好转为0级，其余57例骶髂关节面模糊均有明显好转;24例患者HLA-B27转阴，阴转率达36.3%。该临床研究报道已被《世界中西医结合杂志》录用。

工程维护费按照固定资产原值乘以维护费率计算，其中固定资产原值为固定资产价值减去工程占地补偿投资和建设期利息。根据东线、中线工程的特点，东线工程泵站、供电、通信设施和水情水质监测系统为2.5%，现有河道为6.0万元/km，新开河道为1.0%；中线水源及干线工程维护费率为1.5%。

2.2.3 功能锻炼 临床上 AS患者最易忽视功能锻炼，坚持功能锻炼可以达到“四两拨千斤”的作用:可以促进关节功能的改善，维持脊柱生理曲度，保持良好的胸廓活动度，防止或减轻肢体废用、肌肉萎缩和脊柱畸形，降低致残率，延缓疾病的进展，调节心理平衡，消除焦虑和提高生活质量。而且功能锻炼简单易掌握、无成本、不花钱、有疗效，应作为治疗AS必不可少的辅助治疗并在AS患者中普及推广。因此，鼓励病人坚持不懈地进行功能锻炼，把它看作与药物治疗同等重要。进行功能锻炼时必须注意患者疼痛能耐受且不加重症状为原则，最好选择精力最充沛、疼痛最轻时进行，时间可安排在晨起和临睡时。锻炼开始要慢，训练强度宜小，以后逐渐加大运动量。一般以患者运动时不感到心慌、运动后不感到劳累为度。切忌突然做高强度和最大范围的运动，以免发生意外。

2.3 中医特色疗法

2.3.1 经气导平仪治疗 中医认为，经络是人体运行气血的通路，它能行气血、营气血、濡筋骨、利关节、内联脏腑、外络肢节。经气导平仪通过物理刺激施加于相应穴位，导通受阻的经络，调整全身阴阳气血，从而达到治疗疾病的目的。对强直性脊柱炎患者颈肩、腰背部疼痛僵硬症状有明显改善作用。

2.3.2 腹针疗法 通过激发腹部多层次空间立体经络调控系统，激发、通调气血，调节人体全身的内脏平衡来治疗疾病，具有标本兼顾的效果。强直性脊柱炎患者以中脘、下脘、气海、关元为主穴，再根据患者具体疼痛部位辨证选穴，以缓解关节局部疼痛和僵硬，尤其对缓解疼痛作用明显。

2.3.3 中药熏蒸疗法 通过热、药的双重作用而取效，热能疏松腠理、开发毛孔、活血通络、松弛痉挛肌筋;药能对症治疗，疗病除疾。主要适用于强直性脊柱炎阳虚络瘀型，具有明显热象者慎用。

我们临床体会，在急性疼痛剧烈时腹针加中药熏蒸起效快，急性疼痛缓解后导平治疗为宜。条件许可的患者根据具体情况辨证选用以上中医特色疗法，内服外治相结合，往往可以达到事半功倍的作用。

2.4 护理

2.4.1 常见症状的护理 ① 疼痛的护理:可给予疼痛关节按摩、热敷、中药熏蒸治疗等，疼痛较重者，尽量卧床休息，加强疼痛关节的外治法治疗;② 僵硬的护理:腰背肌锻炼，可改善关节僵硬的症状。采用“五点支撑”的方法，去枕仰卧于床上，双足跟、双肘部及头枕部(5点)顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠上述五点支撑起整个身体的重量，持续3s～5s，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3s～5s为1个周期。循序渐进，逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等，应适当地减少锻炼的强度和频度。

日常生活中，提醒患者不要长时间同一体位坐、站、卧，体位改变时动作要轻缓，以免发生摔跤而致骨折。患者在睡眠时，可多变换几次体位，促进全身血液循环，减轻晨僵;早晨醒后，可在床上轻微活动、或揉搓按摩容易发生僵硬的肢体关节部位后再起床，这样可以使局部血流改善，肌肉放松，促使晨僵尽快缓解。

2.4.2 一般护理与健康指导 ① 嘱患者一定保持良好的心理状态，特别是已出现畸形或肢残的患者，更要积极乐观地面对生活，树立战胜疾病的信念，保持精神愉快也是预防疾病复发的重要因素;②注意保暖，避免寒冷潮湿刺激;③ 坚持进行功能锻炼，合理膳食，饮食忌口，不断增强体质，提高机体抵抗力;④ 坚持药物治疗，必须按照医嘱按时服药，不可自主随便停药;⑤ 保持良好的睡姿，坚持睡硬板床，平卧低枕，以减轻腰背部的疼痛，长期坚持还可预防或改善畸形;⑥ 定期回访患者，路途遥远的病人可采用电话随访，让医护人员与病人及时了解病情发展变化情况。在病情控制、临床缓解后也要坚持服药，保证5年期的治疗。

综上所述，益肾蠲痹法是治疗强直性脊柱炎较为安全有效的治疗方法，饮食忌口、坚持治疗、功能锻炼是取得满意疗效的关键所在。