结肠癌穿孔15例诊治分析

刘效锋

（山东省济阳县人民医院普外科，山东 济阳 251400）

结肠癌穿孔是结肠癌的严重并发症之一，虽非少见，但治疗较困难，国外报道近期死亡率可达10%～15%。山东省济阳县人民医院自2000至2009年共收治结肠癌232例，其中结肠癌穿孔急诊手术15例，占6.5%。现结合临床资料，就其诊治问题分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例中男9例，女6例，二者之比为1.5∶1。年龄42～79岁，50岁以下2例，51～60岁3例，61～70岁7例，＞70岁3例，平均年龄63.2岁。

1.2 误诊情况

误诊为上消化道穿孔3例，阑尾穿孔腹膜炎4例，肠扭转1例，不明原因腹膜炎4例，误诊率12/15（80%）。

1.3 穿孔部位及病理类型

回盲部、升结肠共5例，横结肠1例，降结肠2例，乙状结肠7例。急性穿孔致弥漫性腹膜炎12例，慢性穿孔形成炎性肿块或脓肿3例。低分化腺癌5例，高中分化腺癌7例，粘液腺癌3例。

1.4 手术情况

入院后均急症行剖腹探查术，少数患者行短时间输液改善一般状况后急症手术。术中均明确诊断，行肿瘤切除Ⅰ期吻合5例，肿瘤切除近端造口7例，穿孔修补、短路手术1例，单纯结肠造瘘1例。

2 结 果

15例中手术后死亡3例，死亡原因为感染性休克致多脏器功能衰竭。治愈12例中术后合并切口感染6例，合并肺感染4例，无吻合口瘘。

3 讨 论

3.1 诊断

据文献报道，结肠癌穿孔发生率为1.7%～9.5%。其有2种不同方式发生穿孔，一种为结肠癌部位浸润坏死穿孔，多见于溃疡型结肠癌；另一种为回盲瓣造成的闭袢性肠梗阻，肠壁扩张、缺血、坏死穿孔。临床以前者多见。据测定，每克粪便含大肠杆菌为107～1112。故结肠癌穿孔后腹腔污染重，以急性弥漫性腹膜炎或局限性腹膜炎为主要表现，症状无特异性，故诊断较困难，易致误诊。出现下列情况要考虑结肠癌穿孔诊断：①患者有前驱症状，如大便习惯、性质改变等。②60岁以上急性腹膜炎患者。本组60岁以上者10例。③原因不明的腹腔脓肿或炎性包块。有报告称结肠癌穿孔其中有局限性脓肿或炎性包块者占51%。④腹部压痛或气腹触及肿块者。

3.2 治疗

此类患者腹腔污染重，且部分患者年龄大，穿孔时间较长，易发生休克，应在短暂的输液改善一般状况后急症手术。手术方式：①Ⅰ期切除吻合术：适用于病程不长，全身情况好，无低蛋白血症，腹腔污染轻，肠管血运好、水肿轻，腹腔冲洗满意，肿瘤无广泛转移者。②分期手术：适用于患者全身情况差或局部病变严重Ⅰ期切除有困难或危险者。此时不要勉强切除吻合，应以挽救患者生命为主，可行肿瘤切除造口、Ⅱ期吻合。或行穿孔修补、近端结肠造口，待一般情况好转后行二次结肠吻合术。③姑息性手术：适于肿瘤无法切除及穿孔后感染性休克、严重危及生命者。可行穿孔修补关闭后近端肠管造瘘或行短路手术。本组行横结肠造瘘及末段回肠-横结肠侧侧吻合术各1例均存活。

3.3 预后

过去认为结肠癌穿孔必然合并癌细胞的种植、扩散，故预后极差。但Welch研究表明，病理分期相同的结肠癌穿孔与否其远期生存率无明显差异。另有研究证实，穿孔后某一时间段内炎症过程实际上可能延迟或阻碍癌细胞的种植与扩散。因此不要轻易放弃结肠癌穿孔患者的根治或姑息切除机会，以致其失去获得较长时间生存的机会。结肠癌穿孔Ⅰ期切除吻合具有术后恢复快、并发症少、生活质量高等优点，效果明显优于分期手术，而且避免了二次手术，大大降低了医疗费用。本组对结肠癌肿块及穿孔部位在右半结肠、腹腔污染轻、一般情况较好的5例患者行肿瘤切除Ⅰ期吻合，预后好，无吻合口瘘等严重并发症发生。因此，只要患者情况许可，Ⅰ期切除吻合应成为结肠癌穿孔的首选术式。但不论采取何种术式，都要坚持抢救生命第一的原则，具体术式要以术中患者综合情况而定。