局麻下腹股沟疝无张力修补术的体会

黄福才 郑旭辉 华沪玮

（1 广东省龙川县人民医院二外科，广东 龙川 517300；2 广州医学院第一附属医院微创外科中心普外科，广东 广州 510120）

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组158例，男134例，女24例，年龄20～82岁，平均54.32岁。腹股沟初发疝148例，复发疝10例，嵌顿疝17例，其中单侧疝147例，双侧疝11例。根据中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准（2003年）[1]，Ⅱ型疝138例，Ⅲ型疝27例，Ⅳ型疝4例。

1.2 观察项目

患者年龄，疝环缺损大小，疝类型及部位，手术时间，住院时间，费用，恢复正常活动时间，并发症，随访有无复发。

1.3 使用材料

使用强生PROLENEMesh XAPMM3平片补片，大小为15cm×15cm。不可吸收单股缝线和可吸收缝线。

1.4 手术方式

术前30min肌内注射杜冷丁50～75mg，患者取平卧位，术野常规消毒铺巾和皮肤保护膜。

1.4.1 手术切口

取腹股沟韧带中点上方1～1.5cm处至同侧耻骨结节连线为切口，长4～5cm。

1.4.2 局麻方法

2%利多卡因10～15mL，加等量生理盐水稀释至1%利多卡因20～30mL，加入1～2滴肾上腺素进行局部麻醉。先于切口外侧点向同侧髂前上棘方向，分浅中深三层扇形注入5mL麻药。于切口内侧点向同侧耻骨结节方向，分浅中深三层扇形注入5mL麻药。于切口处进行皮下浸润麻醉（腹外斜肌键膜前）。切开腹外斜肌腱膜之前，于腱膜下注入麻药2～3mL。可在游离疝囊时，在疝囊和精索内输精管之间追注入2～3mL麻药。

1.4.3 手术方法

①切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜，用手指或纱布钝性分离腹外斜肌腱膜的内外侧，充分游离出足够的第一间隙以容纳补片（外侧至腹股沟韧带内面，内侧至联合腱、弓状缘）。②斜疝将疝囊自精索内锐性解剖出来，并将疝囊颈从腹横筋膜的纤维包绕中游离出来。③直疝在精索的后方Hesselbach三角区内找到疝囊，于疝囊的基底部环形切开腹横筋膜，可见腹膜外脂肪。④向疝环内逐渐塞入一块血垫，结合手指钝性分离并交替进行，充分游离出足够的第二间隙以容纳补片（以疝环为中心直径10cm的腹膜前间隙），过大的内环应缝合缩小。⑤根椐患者情况，用聚丙稀平片自行裁剪制作成与PHS一样的补片，上下片间用不可吸收线缝合3～4针固定。⑥将椭园形的上片沿长轴对折，并用中弯钳钳夹至其连接部，把圆形下片以钳尖为中心叠成伞状，送入腹膜前间隙，并保持上片长轴与腹股沟韧带平行，拉出椭园形上片，展平第二间隙内的圆形下片。下片外上缘超过内环，内缘超过腹直肌外侧缘，下缘超过耻骨支。⑦展平第一间隙内的椭园形上片，上片并剪一豁口套入精索，缝合缺口并固定于腹股沟韧带上一针；上片的内侧端缝合二针固定于耻骨结节上；均使用不可吸收线缝合。⑧将精索复位，用可吸收线缝合腹外斜肌腱膜、皮下和皮肤。术后沙袋常规压迫伤口。

2 结 果

手术时间30～60min，平均41min，术后无需镇痛，进食无限制，2h后可下地活动，尿潴留1例（停留尿管处理），无阴囊积液或血肿、无切口感染等，住院时间3～6d，平均4.2d，费用3200～4000元，平均3500元，恢复正常活动时间，术后3个月电话随访，早期2例复发，无伤口疼痛不适，患者及家属满意。

3 讨 论

3.1 外科手术正沿着规范性、替代性、显微性及微创性方向发展。微创是一种理念，用最小的损伤完成同样的治疗，达到更好的治疗效果。目前无张力疝修补术后复发率大宗报道均小于1%[2]。因此，复发率不是评价无张力疝修补术疗效的唯一指标。判定手术是否微创，应包括手术的时间、术式和创伤；麻醉的选择、时间和方式；术后的恢复、痛疼和感受；住院的时间和总费用；术者操作的难易和能否推广等，尤其患者及家属满意程度。常识告之全麻、硬膜外麻较局部浸润麻醉创伤大，手术和麻醉时间延长创伤增大，将腹壁手术移至腹腔或腹膜外创伤增大，操作难度加大是必延长手术时间和影响推广，故TAPP和TEP是美容手术，而非微创手术，我们的体会局麻下无张力疝修补术是较为微创疝治疗。

3.2 局麻醉要点

①术前30min肌内注射杜冷丁50～75mg，以加强局麻效果。②一侧疝局麻药用量1%利多卡因20～30mL。③利多卡因加入1～2滴肾上腺素，分浅中深三层扇形向耻骨结节和髂前上棘注入浸润阻滞麻醉。④剪开腹外斜肌腱膜前再向肌膜下注入麻药，游离疝囊时，在疝囊和精索内输精管之间追注麻药。采用局麻对重要器官干扰少，不影响患者早期下地活动和膀胱功能。其具有最高的安全性及最低的并发症发生率和最少费用[3]。

3.3 无张力疝修补术式和补片种类繁多，都离不开针对腹壁三个薄弱环节的基本修补方法。①加强腹股沟管后壁的Lichtenstein平片修补法[4]：是将补片置于内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间。②充填疝环口的Plug手术[5]。③加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔腹膜前修补的Stoppa手术[6]。核心是加强第一间隙、第二间隙和堵塞内环。都能满足这些要求理想的补片是PHS补片。为符合国情用15cm×15cm聚丙稀平片，自行裁剪制作一个类似PHS的补片，对外科医师是一件轻而易举的事。

3.4 操作要点

固定好补片，减少补片移动，选用合适的修补材料，游离出足够的空间以及高位结扎需彻底等手术因素在疝复发的过程中占有主导地位[7]。①第一间隙（腹外斜肌腱膜下间隙）和第二间隙（腹膜外间隙）游离要足够大，确保上、下补片能充分展开和展平。剪开腹横筋膜，见腹膜外脂肪及Cooper's韧带，确认进入腹膜外间隙。椭圆形上补片的内侧端缝合二针固定超过耻骨结节缘1～2cm，且针距为1～2cm，防止疝复发由此突出。②较大的内环要缝合缩小，防止下补片悬吊未能充分展开，和因腹压增加下补片前移。无需打开疝囊，电刀下锐性游离疝囊。③第二间隙的游离注意保护腹壁下血管，防止误伤出血。用不可吸收缝线固定补片，因多股丝线可藏匿细菌，易发生感染。④各层组织缝合用可吸收缝线，皮肤用免缝胶布。固定补片及缝合各层组织不应有张力。补片缝合固定不宜过于靠边，防补片纤维撕脱而固定不牢靠。⑤裁剪上下补片大小适应，上补片完全覆盖腹股沟区，下补片覆盖内环、直疝三角区和股环。2例复发与操作有关，第二间隙的游离不够，下补片没能充分展开，覆盖耻骨肌孔，及上补片的内侧端二针缝合耻骨结缘。

3.5 疝修补术是无菌手术，做好皮肤清洁准备，剔除体毛防止损伤皮肤，术中彻底消毒。术前30min预防性使用抗生素，彻底止血，电刀下锐性游离，不能使用丝线缝合固定补片，无菌操作是防止感染的最好方法。

3.6 疝修补材料分两大类：人工合成生物材料（biomaterial）和生物材料（bioiogical）。而人工合成生物材料的核心是聚合体（polymer），常用有聚丙烯、聚脂和聚四氟乙烯，均为不可吸收的。有单丝、双丝、多丝编织成的网片，也有加入可吸收材料编织成的网片。植入人体内后诱发的炎症性异物反应和连续增强的纤维化，形成由补片与炎性细胞、纤维母细胞、胶原纤维共同形成的瘢痕[8]。

随着真正微创的腹股沟疝修补手术方式的推广，操作简单，安全可靠，术后疼痛轻，制动时间短，恢复快，住院时间短，费用较低，并发症少，患者和家属满意度提高，成为门诊手术，为进一步减少医疗费用支出和医疗资源的浪费提供保障。

[1]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)[J].外科理论与实践,2004,9(1)：84.

[2]Reuben B,Neumayer L.Surgical management of inguinal hernia[J].Advances in Surgery,2006,40：299-317.

[3]王康,王波,胡阳等.腹股沟疝无张力修补术的麻醉选择[J].临床外科杂志,2006,14(12)：706-707.

[4]Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension free hernioplasty[J].Am J Surg,2007,157(2)：188.

[5]Andersson B,Hallen M,Leveau P,et al.Laparoscopic ext raperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair ：a prospective randomized trial[J].Surgery,2007,133(5)：464.

[6]Stoppa KE,Rives JL.The use of Dacron in t he hernias or the groin[J].Surg Clin N Am,2007,64(2)：269.

[7]周太成,陈双,周军,等.无张力疝修补术后腹股沟疝复发原因及再手术方法探讨[J].临床外科杂志,2006,14(11)：797-980.

[8]马颂章.疝和腹壁外科手术图谱[M].北京：人民军医出版社,2008：256.