胸腺高分化神经内分泌癌致异位促肾上腺皮质激素综合征1例

张秀芬 魏长顺 赖鹏斌 石 英

（福建医科大学附属漳州市医院内分泌科，福建 漳州 363000）

1 临床资料

患者男性，40岁，因“发现血糖高半个月，口干、多尿1周”于2007年12月19日入住福建医科大学附属漳州市医院内分泌科。患者于2007年12月体检发现血糖高，空腹13.3mmol/L，餐后2h 16.9mmol/L，入院前1周出现口干、多饮、多尿，入院前3d乏力明显，拟“糖尿病”收住院。既往无高血压等病史。入院查体：BP 170/80mmHg，神志清楚，未见明显向心性肥胖，皮肤未见明显色素沉着，颜面无痤疮，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音；心率88次/分，律齐；腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，腹部未见紫纹，双下肢轻度凹陷性浮肿。实验室及影像学检查：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2h血糖24mmol/L；电解质示K+3.0mmol/L，EO233mmol/L；24h尿电解质：K+92.95mmol/L（血钾2.9mmol/L时）；血皮质醇8am、4pm、0am均＞60.70µg/dL（正常值：8.7～22.4µg/dL）；24h尿皮质醇13000µg/dL（正常值：108～961µg/dL）；血ACTH 429pg/mL（正常值：0～46pg/mL）；小、大剂量地塞米松抑制试验均不被抑制；胸片正常，胸部CT平扫示前纵隔占位，胸部增强CT示前纵隔占位：考虑胸腺瘤可能；肾上腺彩超示双侧肾上腺弥漫不均匀增厚；垂体MR平扫未见明显异常；颈部彩超示左颈前低回声结节，甲状腺彩超未见异常；2008年1月21日于胸外科行“左颈淋巴结切除+胸腺瘤切除术”，术中见“左颈淋巴结肿大，大小约0.8cm×0.5cm，质软，包膜完整，胸腺肿大，大小约15cm×10cm×5cm，质中，无包膜，与胸膜、心包、左无名静脉、上腔静脉起始段侵润粘连”，予切除送病理。术后病理回报：“高分化神经内分泌癌（梭形细胞类癌，小灶为典型类癌改变）。免疫组织化学：Syn（++），CgA（++），CD56（+），NSE（++），S-100（+/-），CK-P（++），VMT（-），CD5（-），CD117（-），KI67（-），P53（-），PRL（+/-）GH（-），TSH（-），FSH（-），ACTH（+）。右颈送检组织疑为血管样组织，伴出血块机化”。术后血糖、血压均下降，低血钾纠正，随访3个月，血糖、血压均正常，现仍存活。

2 讨 论

异位促肾上腺皮质激素（ACTH）综合征是由于垂体以外的肿瘤组织分泌过量有生物活性的ACTH，刺激肾上腺皮质增生，产生过量皮质类固醇引起的临床综合征，占Cushing综合征患者总数的5%～10%[1,2]，异位ACTH综合征病因中，支气管肺癌所致约占45%，胸腺类癌则约占10%～15%，而一大部分异位ACTH合征的肿瘤定位目前往往不能明确。有报道显示，常规的影像学检查往往不能发现20%～50%的异位肿瘤[3]。当影像学未发现肿瘤部位时，可行标准的小剂量奥曲肽显像及PET显像，但其敏感性也不是很高。当上述方法仍未成功找到病灶时，双侧岩下窦取血与CRH刺激试验联合可协助鉴别库欣病及异位肿瘤[4]。异位ACTH综合征异位肿瘤如能早期发现并行根治性切除，一般预后较好[5,6]。而临床上有一部分患者不能及时找到异位肿瘤，而此时的高皮质醇血症会严重威胁患者生命，可施行靶器官（双/单侧肾上腺）切除术，也有较好的效果[7,8]。对于不能定位且未行肾上腺切除的患者，可以口服肾上腺皮质激素抑制剂氨鲁米特等控制高皮质醇状态[9]。如已有转移，可行放疗或化疗以期降低血ACTH和皮质醇水平而改善症状。参考近几年国内外的多篇关于异位ACTH综合征的报道，均以典型的库欣综合征表现，如体质量增加、痤疮、多毛、向心性肥胖、多血质外貌、颈部脂肪垫及皮肤紫纹等。而该例患者与上述报道均不同，主要以糖尿病，高血压、低血钾为主要表现，缺乏库欣综合征的特异临床表现，临床上容易导致漏诊。

总之，对临床以糖尿病、高血压、低血钾为首发表现者，均应想到库欣综合征的可能，尤其是异位ACTH综合征，而异位ACTH综合征最常见的病因为肺癌和胸腺癌，所以应加强胸部的检查，如怀疑异位ACTH综合征，应常规查行高分辨率CT扫描[10]，特别对于对那些胸片正常而血生化不支持垂体瘤或肾上腺腺瘤所致库欣综合征者。早期诊断及治疗是异位ACTH综合征良好治疗效果的前提，对于糖尿病、高血压、低血钾应时时警惕异位ACTH综合征的可能。

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[10]王卫庆,赵红燕,陈瑛,等.胸腺类癌致异位ACTH综合征[J].中华内分泌代谢杂志,2003,19(6):445-448.