吗啡用于椎管内一次性术后镇痛的应用体会

田 元

（重庆市北碚区精神卫生中心麻醉科，重庆 400712）

术后镇痛为手术患者提供相对舒适的体验，减少术后因疼痛引起的并发症和意外，促进机体全面康复是手术患者的基本人权[1]。重庆市北碚区精神卫生中心麻醉科从2000年至2010年一直有使用吗啡椎管内一次术后镇痛，通过观察记录整理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择ASAⅠ～Ⅲ手术患者600例，分为治疗组和对照组，年龄16～80岁，平均年龄40岁，体质量55kg，男女比例1∶1，两组均无严重并发症，Hb、肝功能、肾功能、心肺功能、凝血功能均正常。手术时间、术中输液量、出血量相似，自愿选择镇痛及方式。

1.2 镇痛方法

两组均采用椎管内麻醉方法手术，其中对照组硬膜外镇痛300例，治疗组300例（含硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、腰麻比例约为1∶1∶1），穿刺部位胸4、5到腰3、4（据手术节段具体而定）。治疗组中采用硬膜外镇痛给药者，术后给予1.5%～2%盐酸利多卡因8mL，内含布比卡因7.5mg，吗啡2mg，地塞米松5mg；采用蛛网膜下腔给药者在腰椎穿刺成功后即给予0.5%布比卡因3mL，内含盐酸吗啡0.05mg，葡萄糖液50mg。对照组采用镇痛泵给药，镇痛液为0.125%的布比卡因150mL，含吗啡10mg、氟哌利多5mg，参数背景流量2mL/h，单次剂量2mL/h，锁定时间20分钟。

1.3 观察指标

回病房后对患者进行呼吸、循环、意识、血氧饱和度、血压及心电图常规监护。观察脊椎麻醉消失时间、小便障碍、恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制和皮肤瘙痒等其他异常情况。

1.4 疼痛评分法

记录术后4、8、12、24、48的Prince-Henry评分法：①0分：咳嗽时无疼痛。②1分：咳嗽时才有疼痛发生。③2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛。④3分：静息状态下即有疼痛，但较轻可忍受。⑤4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。0～1分良好；2分好；3～4分差。

1.5 统计分析

2 结 果

两组脊椎麻醉消失时间均为术后30～60min，镇痛起效时间即时，维持时间治疗组36～48h（或更长），对照组48h或更长。两组小便障碍、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、头昏情况大致相当，其他情况：治疗组有3例乳腺癌手术后36～40h后追加肌内注射镇痛；对照组发生锥体外系症状1例，5例有导管扭曲、脱出及渗血，停用镇痛泵改为肌内注射镇痛。疼痛效果均为评分0～1分，两组疼痛效果组间比较差异无统计学意义（P＜0.01）。不良反应两组比较差异无统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

手术后疼痛发生在麻醉作用消失后24h内最剧烈，48～72h后疼痛减轻，安静休息时即不感到疼痛[2]。良好的术后镇痛能使患者主观舒适，早期活动减少下肢血栓形成及肺栓塞，促进和改善肺功能，减少手术并发症和病死率等诸多益处显而易见，患者对手术麻醉满意率高。两种方式均可良好镇痛。吗啡在椎管内单次剂量给药可以提供良好的长时间镇痛（＞24h），但鞘内起效较慢[1]需手术结束前提前给药或者用长效局麻药预处理给药避免空窗期，我们在硬膜外镇痛时使用地塞米松不但可以延长镇痛时间还可减少神经并发症镇痛不良反应与手术麻醉后未镇痛者有部分重合（小便障碍、恶心、呕吐、头昏）[3]，而所有不良反应都可对症及时处理，我们在多年使用中发生的不良反应少且易处理，可能与药物剂量相关，而我们使用蛛网膜下腔给药者采用重比重溶液，也减少呼吸抑制率[1]。椎管内一次性给药吗啡用量很小，成本极低廉，且有不增加感染、不需患者配合、不担心导管脱落、扭曲、损伤血管，比镇痛泵组更有利于早期活动等优点。

虽然平衡镇痛和多模式镇痛受到越来越多的重视，配方各异、方式多种，但椎管并非垃圾桶或自身洁净器，尽量使用经典高效而且经济、安全的方法，也是其中良好选择之一。在生活费用上升、医疗费用高涨时期，重提经济镇痛特别是在基层医院的使用中还是有意义的。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:2505-2602.

[2]裘法祖,孟承伟.外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2004:141-144.

[3]解建,马蓉,王小辉,等.地塞米松对利多卡因神经毒性的保护作用[J].临床麻醉学杂志,2010,26(10):883-885.