预防性输尿管置管在复杂性子宫全切中的应用36例临床分析

王丽媛

（吉林省白城市医院妇产科，吉林 白城 137000）

子宫全切术中的输尿管损伤、出血等并发症的发生率较其他简单的妇科手术增加[1]，尤其在子宫内膜异位症、盆腔炎和宫颈肌瘤等患者，输尿管的损伤尤为常见。为有效避免输尿管损伤，自2002年10月至2007年6月白城市医院妇产科对36例子宫全切术患者预防性输尿管置管，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2002年10月至2008年5月白城市医院妇产科共行复杂性子宫全切118例，随机取36例为研究组，术中先膀胱镜下预防性输尿管置管再行腹腔镜下子宫切除，平均年龄51.4岁（39～68岁），其中子宫内膜异位症19例，子宫肌瘤8例，子宫腺肌病7例，宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤各2例，盆腔侧腹膜粘连16例。并取82例为对照组，常规行子宫全切术，平均年龄53.7岁（43～65岁），其中子宫肌瘤47例，子宫内膜异位症26例，子宫腺肌病19例，合并盆腔侧腹膜粘连29例。所有患者均完善术前常规检查，排除手术禁忌，严格把握手术适应证。两组患者的平均年龄、原发疾病及其并发症的构成比之间的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备及麻醉

术前严格阴道及肠道准备2～3d，手术采用腰硬联合麻醉，并取仰卧位。

1.2.2 手术步骤

①采用下腹横行小切口，检查腹盆腔。②研究组在膀胱镜直视下，置入硬性输尿管导管并留置，置入深度超出盆腔。③盆腔粘连者先依据盆腔组织层次，分离粘连，恢复盆腔解剖结构。④全子宫切除：依次切断圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带，打开阔韧带前叶和膀胱腹膜返折，同发处理对侧后，分离出膀胱宫颈间隙，并下推膀胱到阴道穹隆部，分离并处理两侧子宫动静脉，切开骶骨韧带，切开阴道前穹隆，环形切下子宫，缝合阴道残端。⑤术后常规探查输尿管，观察输尿管的走形、完整性和有无扩张，无异常则撤出输尿管导管。

1.2.3 术后观察两组并发症和恢复情况

对照组术后3d行泌尿系超声检查了解输尿管喷尿和有无扩张，所有病例术后2周再次复查。

1.3 观察指标

包括手术时间、出血量、输尿管损伤和术后血尿等并发症情况。

1.4 统计学方法

SPSS10.0统计软件包，t检验。

2 结 果

研究组36例，手术均获得成功，手术时间（67.3±25.6）min，其中膀胱镜下输尿管置管时间（10.4±3.7）min，术中无并发症，术后出现血尿11例，考虑为置管时的机械损伤所致，均术后3d内恢复，对照组手术时间（91.4±22.5）min，输尿管损伤3例，全部位于距宫颈旁2cm与子宫动脉下方交界处，均术后及时发现并开腹行修补，差异存在统计学意义（P＜0.05），两组术中出血平均130.7mL（100～180mL）和143.6mL（110～200mL），术后住院时间4.2d（4～6d）和4.3d（4～9d），其他患者术后超声复查均无输尿管喷尿异常和扩张，无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨 论

3.1 妇科全子宫切术中输尿管损伤的临床特点

局限在盆腔粘连严重、解剖移行明显的复杂全子宫切除中尤为凸现，导致输尿管的损伤发生率明显增高。其发生的部位多为[2]：输尿管骨盆入口段、子宫动脉、子宫骶骨韧带和膀胱入口段。造成输尿管损伤的原因主要为：①输尿管盆腔特殊走行：输尿管与盆腔脏器关系密切，与子宫动脉毗邻，尤其是子宫内膜异位症、盆腔粘连、盆腔手术史和宫颈肌瘤患者，输尿管走行移位，为避免输尿管损伤，应熟练掌握盆腹腔解剖和手术分离技巧，尽可能恢复盆腔解剖层次，并合理选择手术方式。②处理子宫动脉时，多不游离子宫动脉和盆腔段输尿管，而是直接靠近宫颈进行处理，直接或间接侧方导致输尿管损伤，预防分离输尿管和子宫动脉有助于减少这一损伤。③术中出血量多模糊手术视野，尤其是处理子宫动静脉出血时，输尿管暴露困难，盲目钳加增加输尿管损伤机会。④大段游离输尿管，损伤输尿管鞘膜，引起输尿管缺血性坏死形成尿漏和输尿管蠕动无力。输尿管损伤症状出现的早晚与损伤类型和严重程度相关，多表现为腰腹疼，腹膜刺激症等，严重者可出现急性肾功能不全，早期的重视和诊治直接关系患者的预后。白城市医院妇产科采用术后3d常规行泌尿系彩色多普勒超声检查，重点观察肾盂、输尿管扩张和输尿管喷尿情况，3例输尿管损伤均早期发现并行泌尿系CT造影明确损伤部位，开腹行修补术，恢复良好。

3.2 输尿管损伤的预防策略

子宫内膜异位症、盆腔炎、盆腔手术史、宫颈肌瘤和大子宫等盆腔解剖复杂患者，行腹腔镜下全子宫切除时，输尿管损伤发生率较其他简单的妇科腹腔镜手术增加，输尿管损伤的预防显得尤为重要。主要有如下方法：①游离子宫动脉，于子宫动脉和输尿管交界处，单独游离出子宫动脉达到1.0cm，处理或子宫动脉双重缝扎，但鉴于盆腔血管的特点，子宫动脉周围为静脉丛，分离子宫动脉时易于出血，存在较大困难，而且止血时盲目钳夹，有增加输尿管损伤的危险。②游离输尿管盆腔段，在直视输尿管的情况下，处理子宫动静脉，国内外均有报道，为较可行之法，但操作存一定难度，需要术者有较高的操作技巧，同时存在输尿管钳夹、牵拉损伤和缺血性坏死的可能。③输尿管置管，在行子宫切除前，预防性置入输尿管导管，置入长度超出盆腔，在腹腔镜下可以观察到盆腔段输尿管的走形，并可以采用手术器械触碰，进行必要的分离，直视下避开输尿管易损伤段，采用缝扎处理子宫动静脉。白城市医院妇产科行复杂性全子宫切除时采用输尿管预防置管36例，无1例输尿管损伤，虽术后出现血尿，但均短期内恢复，效果确切。④近年，国内有许学岚等[3]采用红外线输尿管系统，通过红外线闪烁技术全程显示输尿管走形，为目前预防输尿管损伤的理想方法，但价格昂贵，尚难于普及。

[1]Wu MP,Lin YS,Chou Cy.Major complications of operative gynecologic laparoscopy on southern Taiwan[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2001,8(1):61-67.

[2]王世阎,杨沛.妇科手术中如何预防和处理膀胱及输尿管损伤[J].实用妇产科杂志,2003,19(2):122-123.

[3]许学岚,张娟娟,王春平,等.红外线输尿管系统在腹腔镜子宫切除术中的应用价值[J].中国妇产科临床杂志,2007,8(1):10-12.