周玉萍治疗心律失常经验

刘宇宁，周玉萍

(北京市回民医院医务科，北京 100054)

中国中医研究院广安门医院周玉萍主任医师从医40余年，凭借其对中西医理论知识较深的造诣和较丰富的临床实践经验，以中西医相结合，找好靶器官，做好契入点，深入研究各种病因所致的心律失常，获得较好的疗效，使其对心悸的概念、成因、治法有其独创的见解。周教授撰写有《实用中西医结合心律失常学》，完成了多项科研课题，获得多项科研成果，余有幸侍医，受益非浅，现将我师治疗缓慢性心律失常的经验总结如下。

1 心悸的概念与成因

周老师认为，心悸是指病人外无所惊、自觉心跳异常、心慌不安、休作有时、不能自主的一种征候。心悸包括惊悸和怔忡，同属一类病证而又有所区分。一般说来，惊悸多因惊致悸，渐至稍惊即悸，一旦成为惊悸后，则外无所惊亦悸，其证时作时止，全身情况较好，病情故轻;怔忡多由久病而成，其证时时发作全身情况较差，病情较重。可见，心悸是从病证而言，惊悸是从病因而言，怔忡是从病情而言，故惊悸怔忡都属于心悸的范畴。其成因有外感或内伤之说，亦有认为心被邪扰或心虚失养之言。外感包括风、湿、寒、热等，心被邪扰为惊恐、郁怒、痰热、痰瘀、瘀血、膈饮犯心、水气凌心等，以上多属实证。内伤为惊恐、郁怒、久痛、失血等，心虚失养为心阴虚、心阳虚，心阴阳俱虚为心气虚、心血虚、心气血俱虚。以上多属虚证，但临床中纯实证不多见，纯虚证亦少见，以虚实兼杂居多。

2 注重心悸治法

心为君主之官，主宰气血，心血赖于心气运于周身以荣四末，养五脏。心乃阳脏，而心脏本身也恃心血之荣养以保障其心气之动。而君主出现异常时临证操作为实者宜泻，如祛风、利湿、解郁、除痰、清火、活血镇摄诸法。虚者宜补，如宜气、养血、滋阴、补阳、数途而已。至于补法、泻法之揉杂参用，尚属医者技巧。

3 注意心悸辨证

3.1 要掌握心悸发展规律

认清病变深浅，悉知病情轻重，看透疾病转归，熟谙心中，则临证可望无惑。如心悸涉气、涉血者病浅，伤阴者病深，阴伤及阳者病重，阳衰欲脱者危。

3.2 心悸要掌握诊脉

“心主血脉”，心悸自应注重脉法。简便易行“独取寸口”，苟能指下推求，必有所获。心悸之脉，以迟、数、动、促、结、代、散为主，如见怪脉则病属危殆，不得稍有疏慢。

3.3 心悸者每因兼证而发作加重

如青年常因感冒而引发，老年则多心肺同病，常因痰饮内阻而久治不愈，女子多于经期而证情加重，种种不一。临证应抓住三个要点，一是心悸之感，病人的自觉症状尤其是对心跳的形容描述，诸如有力无力、上悬下脱、空乏沉涩等，均有对辨证的启示;二是脉象之形常是心悸辨证的主要线索。若能结合心脏听诊及心电图、Holter检查，更能明确诊断，了解其病理特征;三是临床兼症和痰浊、瘀血、阳衰、阴亏皆有相应的症状可见，有助于临床证候的识别。故在治疗中要注意并治兼证，根据病情及诱发因素分别参以解毒清热、化痰蠲饮调理冲任、活血化瘀、温阳救逆、滋阴补虚，方可使顽疾向愈。

3.4 心主藏神、主血脉和心脉的搏动

心血的运行，必藉心阳之鼓舞及心神之调节，从而主持正常的心率、心律和血液循环。一是心阳鼓动式微，心神调节失常，影响了心脏活动规律，则心悸作焉。临床实践证明，心阳失守，心神失调，对心悸的发生起着主导作用，而心神的调节体现在阴阳之动静，心阳的煦运，端赖于气血之畅通，因此主张“燮理阴阳，调和气血”，注意方药的双向调节而有侧重，强调扶阳应在滋阴之先而寓以制约，以此作为治疗心悸之大法。临证时“立足心脏，放眼整体”，注意脏腑相乘，重视体质辨证，审证求因，同病异治。

4 总结心悸辨证论治诸法

“心动悸”、“脉迟缓”，临床上主要见于心动过缓，以辨证与辨病相结合，强调辨治要抓住虚实之关键，巧用现代医学检查相结合，获得良效。

4.1 辨痰浊瘀血，注意虚实转化

心动悸而脉迟缓，大多主虚主寒，迟脉中系邪实壅遇之病机者，另非罕见有，故不能一见脉迟缓，动辄温补。张景岳方:“脉迟而滑诸者，实也”，此系心气被邪实壅遏于内，未能运血布敷于脉。若《素问·平人气象论》曰:“脉涩曰痹”，其脉虽迟，但实而有力，此乃邪壅之病脉，究其病因，不外痰浊瘀血二者。痰浊扰心见脉迟者，当治豁痰通阳。症见心悸常有沉重艰涩感，胸中闷窒，精神不振，苔浊腻，脉迟缓。方药:二陈汤合菖蒲郁金汤化裁:陈皮10g，半夏 10g，远志 6g，菖蒲 10g，郁金 10g，茯苓 10g，厚朴9g。此证乃心阳被痰浊所蒙，未能振奋显露于脉，其证少用振奋心阳之剂，俾痰浊一化，心阳豁达，心悸脉迟自除。痰浊扰心，在一定条件下要注意有两个方面转化。一是化热而形成痰火扰心之悸，此时暂时消除心动过缓之症，非佳象，其心悸之自觉症状加重，心动不安甚，则脉结代，乍作乍止，常提示有心衰发生之趋势。化火之前，可伴见胸部闷痛、寐艰多梦、口中干苦等，化火之兆，小溲黄赤，大便干，安心神。方药以温胆汤化裁:陈胆星9g，竹沥10g，川贝母 10g，全栝楼 15g，天竺黄 6g，远志 6g，灯芯 3g，茯神15g，海蛤壳10g，枣仁 15g;二是痰浊蒙遏，旷久不解，心阳无力抗争，则向正虚之病机转变，艰涩向沉弱转化，当从虚论治。瘀血所致心动悸、脉迟缓，乃系胸痹证﹙冠状动脉粥样硬化﹚、心脉痹阻、心体失荣、心气失展、心神不宁所致。症见心胸阵痛，气机窒闷，呻吟或喜太息;舌色紫暗，其脉迟缓而兼涩，似刀刮竹，脉不流利，或有结代。治当活血化瘀、通络宁神，方选失笑散、桃红四物汤加味:蒲黄10g，五灵脂 10g，桃仁 10g，红花 10g，川芎 10g，益母草 6g，丹参15g，当归10g。瘀血证虽为实证，但有先因虚而致血瘀者，故在化瘀同时宜适当配伍补心通阳之剂，以标本兼顾。

4.2 辨血亏阳衰，知常达变

心动悸，脉迟而微弱者，是为气虚阳衰。症见心悸如空跳感，脉迟而无力，面无泽，头晕目眩，健忘失眠，口眼唇淡色白，甚至昏蒙欲仆，如缺血性心脏病者，治当补养心血为先，选归脾汤:当归10g，熟地15g，阿胶﹙烊化﹚15g，桂元肉20g，朱砂适量。用养血之剂防其滞塞之弊，可佐悦脾和胃之品以助生化，如归脾汤之用木香，即寓补而不守之意。心阳衰微，是本病进一步演变转剧之病理反应。此时心悸无力，自觉心空如坠，脉沉而弱，并可伴见气短喘息，形寒肢冷，面晦自汗，或见面足浮肿，唇绀甲黯，一派阳虚之证。结合现代医学检查，有心力衰竭征兆，此时之治必采用温阳益气，以真武、生脉等合参。用药:红参、附子、黄芪、泽泻、黑锡丹、车前、桂心、紫石英、胡桃肉。阳衰欲脱时，需大剂参附或独参汤，回阳救逆，或需参附龙牡汤。另有一种阳虚心悸，心率特别慢，患者时时欲仆甚至一时晕厥，伴有面色晦暗，气短不续。其病机为阴盛阳微，君火不明，但根源在肾，系命门不能蒸运，心阴鼓动无能，临床常伴有腰酸膝软，阳萎尿频诸候，故独温心阳则鞭长莫及，当以温养肾阳为主，兼护其阴。

药用菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、鹿茸类，酌配熟地、首乌、当归、红花以调阴血，有“益火之源”之功。此外，对用桂枝、肉桂之分的介绍，治心悸多选桂枝而少用肉桂。益心居阳位，桂枝宣通上行，且长于温阳化饮，畅调心脉;而肉桂则沉厚下趋，功在温肾助阳，益火消阴，两者同体而生都各有精专。考张仲景组方，凡治悸者尽皆投用桂枝亦足资佐。

心悸属痰饮之病机，用桂枝配入有健脾利水之功效，桂枝配以大剂滋阴养血之品，功能燮理阴阳，调畅心脉。

5 病案举例

案1:患者，女，58岁，2008年 3月 10日初诊。主诉:心悸、心前区刺痛2年余，加重1周。现病史:患者于2006年1月曾因心悸、心跳间歇、心前区痛、少寐在北京某医院进行心电图、运动实验、动态心电图、生化试验等，确诊为冠心病、稳定劳力性心绞痛、心律失常、频发室性早搏，部分呈二联律、三联律，室上性早搏，短阵房速。服西药后出现心动过缓，余症改善不著，近1周症状加重，医生建议手术治疗，患者对手术恐惧故来我院诊治。现症:近日患者心慌、气短、心跳二三次停1次，间歇时间长，午后、夜间严重，汗出、疲软无力，伴心前区、肩背及左上肢刺痛，上二三层楼即发，每日发作3～4次，严重影响生活，夜间翻身即不适，少寐，纳量减少，二便调，舌质淡暗，体胖有齿痕，苔薄黄，脉沉迟结。体形稍胖，血压120/75mmHg，心率 58次/min，律不齐，早搏 12次/min，第1心音低，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音，颜面、四肢无水肿，尚能平卧，诊断为胸痹、心悸。辨证属气虚血瘀，治宜益气活血、行气复脉。方药以稳心颗粒方化裁:党参 15g，黄精 15g，三七粉(冲)3g，郁金 10g，甘松 12g，琥珀粉(冲)2g，桂枝 3g，煅龙牡各30g，浮小麦 30g，姜黄 10g，细辛 3g，炙甘草 6g，7 剂水煎服，每日1剂。3月17日二诊:患者自觉心慌、气短、汗出、心跳间歇、心前区痛好转，午前症状不明显，夜间有时出现少寐，二便调，精神改善，舌体胖、淡暗、苔薄黄、脉沉细。血压120/80mmHg，心率66次/min，律不齐，早搏2次/min，第1心音低，体位自如。心电图示窦性心律，ST－T改变，早搏消失。处方:党参 15g，黄精 15g，三七粉(冲)3g，郁金 10g，甘松 10g，琥珀粉(冲)2g，煅龙牡各 30g，浮小麦 30g，姜黄 10g，细辛 3g，炙甘草 6g，炒枣仁 15g，7 剂水煎服，每日1剂。3月24日三诊:患者述偶觉心悸、气短、心前区刺痛而心跳间歇减少，汗出，夜间不适不明显，精神转佳，生活自理，夜间体位自如，纳量增加、二便调，舌质淡，略紫，苔薄黄，脉沉细，血压120/80mmHg，心率 70次/min，律齐。方药为党参15g，黄精 15g，三七粉(冲)3g，郁金 10g，甘松 10g，琥珀粉(冲)2g，煅龙牡各 30g，浮小麦 30g，姜黄10g，细辛 3g，炙甘草 6g，炒枣仁 15g。7剂水煎服，每日1剂。4月1日四诊:患者偶感心慌气短、心前区痛，服药前后未出现不适，宛如正常人;脉平和，苔薄黄，舌质淡红。血压 120/80mmHg，心率 72次/min，律齐，心电图大致正常。为巩固疗效，患者要求继服，前方化裁:党参10g，黄精10g，三七粉(冲)3g，甘松 10g，炒枣仁 12g，郁金 9g，菖蒲 9g，琥珀粉(冲)2g，炙甘草6g，7剂水煎服，每日1剂。跟踪随访1年未复发。

案2:患者，男，58岁，2008年 10月 9日初诊。主诉:心前区绞痛，心痛彻背及左上肢，心悸1个月余，加重2d。现病史:患者于1个月前因工作劳累出现心前区绞痛，心痛彻背及左上肢，胸闷，每天发作2～3次，后来发作次数增加，每天最多5～6次，持续2min～3min，伴心悸、气短，曾在夜间上厕所时前证加重，晕厥，即到北京某医院抢救，确诊为冠心病、稳定劳力性心绞痛、窦性心动过缓、心律失常。给予扩冠及抗凝治疗，心率为32～46次/min，建议患者装起搏器治疗。现症:患者近几日心悸、气短、汗出、时有胸闷，伴有四肢末梢发凉，腰酸腿软，少寐，精神紧张，对装起搏器胆怯，纳量减少，二便调，舌质淡暗紫，体胖，苔薄黄，脉沉迟。血压 110/70mmHg，心率 48次/min，律不齐，早搏 10次/min。心电图示窦性心动过缓，不正常心电图，Ⅱ、Ⅲ、avF、ST－T改变，Ⅴ1－Ⅴ6T波改变，心律失常、频发室性早搏。诊断为胸痹、心悸，辨证属阳虚血瘀、心脉不畅，治宜温阳复脉、活血止痛。方药以保元汤和稳心颗粒化裁:西洋参 9g，黄芪 15g，桂枝 6g，炙附片6g，炙麻黄 3g，甘草 6g，黄精 15g，甘松 10g，三七粉(冲)3g，琥珀粉(冲)3g，郁金 10g，姜黄 10g，细辛3g，菖蒲 10g，远志 6g。5剂水煎服，每日 1剂。10月14日二诊:患者自觉心前区隐痛，次数减少，心悸、胸闷、汗出，睡眠明显好转，但时有神疲乏力，夜尿频，夜间时有少寐，燥热感，二便调，舌质淡暗，体胖，苔薄黄，脉沉细。心率52次/min，律不齐，早搏3次/min。方药为将桂枝、制附片改为3g，去麻黄加益智仁15g，炒枣仁15g，阿胶珠12g，5剂水煎服，每日1剂。以益气活血、行气止痛兼滋肾除烦、安心神。10月19日三诊:患者自觉心前区疼痛，心悸、胸闷、汗出明显好转，外出活动精神体力、生活质量明显提高，但偶有活动后心悸、头晕、燥热感，纳量增加，二便调，舌质淡暗，舌尖略红，苔薄黄，脉仍沉细。血压120/76mmHg，心率56次/min，律不齐，早搏1～2次/min。处方:前方去桂枝、制附片、姜黄，再服5剂水煎服，每日1剂。10月19日四诊:患者心前区隐痛、心悸、乏力、少寐、腰酸腿软等均明显好转，外出爬山活动后心悸、气短不著，纳食佳，睡眠好，二便调;血压 120/80mmHg，心率 60次/min，律齐，心电图窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、avF T波改变。为巩固疗效，患者要求继服成药，给予稳心颗粒口服，每日2次，每次1袋。跟踪随访1年未复发。