周玉萍治疗心律失常经验

2011-02-11 11:58刘宇宁周玉萍
中国中医基础医学杂志 2011年9期
关键词:心阳郁金气短

刘宇宁,周玉萍

(北京市回民医院医务科,北京 100054)

中国中医研究院广安门医院周玉萍主任医师从医40余年,凭借其对中西医理论知识较深的造诣和较丰富的临床实践经验,以中西医相结合,找好靶器官,做好契入点,深入研究各种病因所致的心律失常,获得较好的疗效,使其对心悸的概念、成因、治法有其独创的见解。周教授撰写有《实用中西医结合心律失常学》,完成了多项科研课题,获得多项科研成果,余有幸侍医,受益非浅,现将我师治疗缓慢性心律失常的经验总结如下。

1 心悸的概念与成因

周老师认为,心悸是指病人外无所惊、自觉心跳异常、心慌不安、休作有时、不能自主的一种征候。心悸包括惊悸和怔忡,同属一类病证而又有所区分。一般说来,惊悸多因惊致悸,渐至稍惊即悸,一旦成为惊悸后,则外无所惊亦悸,其证时作时止,全身情况较好,病情故轻;怔忡多由久病而成,其证时时发作全身情况较差,病情较重。可见,心悸是从病证而言,惊悸是从病因而言,怔忡是从病情而言,故惊悸怔忡都属于心悸的范畴。其成因有外感或内伤之说,亦有认为心被邪扰或心虚失养之言。外感包括风、湿、寒、热等,心被邪扰为惊恐、郁怒、痰热、痰瘀、瘀血、膈饮犯心、水气凌心等,以上多属实证。内伤为惊恐、郁怒、久痛、失血等,心虚失养为心阴虚、心阳虚,心阴阳俱虚为心气虚、心血虚、心气血俱虚。以上多属虚证,但临床中纯实证不多见,纯虚证亦少见,以虚实兼杂居多。

2 注重心悸治法

心为君主之官,主宰气血,心血赖于心气运于周身以荣四末,养五脏。心乃阳脏,而心脏本身也恃心血之荣养以保障其心气之动。而君主出现异常时临证操作为实者宜泻,如祛风、利湿、解郁、除痰、清火、活血镇摄诸法。虚者宜补,如宜气、养血、滋阴、补阳、数途而已。至于补法、泻法之揉杂参用,尚属医者技巧。

3 注意心悸辨证

3.1 要掌握心悸发展规律

认清病变深浅,悉知病情轻重,看透疾病转归,熟谙心中,则临证可望无惑。如心悸涉气、涉血者病浅,伤阴者病深,阴伤及阳者病重,阳衰欲脱者危。

3.2 心悸要掌握诊脉

“心主血脉”,心悸自应注重脉法。简便易行“独取寸口”,苟能指下推求,必有所获。心悸之脉,以迟、数、动、促、结、代、散为主,如见怪脉则病属危殆,不得稍有疏慢。

3.3 心悸者每因兼证而发作加重

如青年常因感冒而引发,老年则多心肺同病,常因痰饮内阻而久治不愈,女子多于经期而证情加重,种种不一。临证应抓住三个要点,一是心悸之感,病人的自觉症状尤其是对心跳的形容描述,诸如有力无力、上悬下脱、空乏沉涩等,均有对辨证的启示;二是脉象之形常是心悸辨证的主要线索。若能结合心脏听诊及心电图、Holter检查,更能明确诊断,了解其病理特征;三是临床兼症和痰浊、瘀血、阳衰、阴亏皆有相应的症状可见,有助于临床证候的识别。故在治疗中要注意并治兼证,根据病情及诱发因素分别参以解毒清热、化痰蠲饮调理冲任、活血化瘀、温阳救逆、滋阴补虚,方可使顽疾向愈。

3.4 心主藏神、主血脉和心脉的搏动

心血的运行,必藉心阳之鼓舞及心神之调节,从而主持正常的心率、心律和血液循环。一是心阳鼓动式微,心神调节失常,影响了心脏活动规律,则心悸作焉。临床实践证明,心阳失守,心神失调,对心悸的发生起着主导作用,而心神的调节体现在阴阳之动静,心阳的煦运,端赖于气血之畅通,因此主张“燮理阴阳,调和气血”,注意方药的双向调节而有侧重,强调扶阳应在滋阴之先而寓以制约,以此作为治疗心悸之大法。临证时“立足心脏,放眼整体”,注意脏腑相乘,重视体质辨证,审证求因,同病异治。

4 总结心悸辨证论治诸法

“心动悸”、“脉迟缓”,临床上主要见于心动过缓,以辨证与辨病相结合,强调辨治要抓住虚实之关键,巧用现代医学检查相结合,获得良效。

4.1 辨痰浊瘀血,注意虚实转化

心动悸而脉迟缓,大多主虚主寒,迟脉中系邪实壅遇之病机者,另非罕见有,故不能一见脉迟缓,动辄温补。张景岳方:“脉迟而滑诸者,实也”,此系心气被邪实壅遏于内,未能运血布敷于脉。若《素问·平人气象论》曰:“脉涩曰痹”,其脉虽迟,但实而有力,此乃邪壅之病脉,究其病因,不外痰浊瘀血二者。痰浊扰心见脉迟者,当治豁痰通阳。症见心悸常有沉重艰涩感,胸中闷窒,精神不振,苔浊腻,脉迟缓。方药:二陈汤合菖蒲郁金汤化裁:陈皮10g,半夏 10g,远志 6g,菖蒲 10g,郁金 10g,茯苓 10g,厚朴9g。此证乃心阳被痰浊所蒙,未能振奋显露于脉,其证少用振奋心阳之剂,俾痰浊一化,心阳豁达,心悸脉迟自除。痰浊扰心,在一定条件下要注意有两个方面转化。一是化热而形成痰火扰心之悸,此时暂时消除心动过缓之症,非佳象,其心悸之自觉症状加重,心动不安甚,则脉结代,乍作乍止,常提示有心衰发生之趋势。化火之前,可伴见胸部闷痛、寐艰多梦、口中干苦等,化火之兆,小溲黄赤,大便干,安心神。方药以温胆汤化裁:陈胆星9g,竹沥10g,川贝母 10g,全栝楼 15g,天竺黄 6g,远志 6g,灯芯 3g,茯神15g,海蛤壳10g,枣仁 15g;二是痰浊蒙遏,旷久不解,心阳无力抗争,则向正虚之病机转变,艰涩向沉弱转化,当从虚论治。瘀血所致心动悸、脉迟缓,乃系胸痹证﹙冠状动脉粥样硬化﹚、心脉痹阻、心体失荣、心气失展、心神不宁所致。症见心胸阵痛,气机窒闷,呻吟或喜太息;舌色紫暗,其脉迟缓而兼涩,似刀刮竹,脉不流利,或有结代。治当活血化瘀、通络宁神,方选失笑散、桃红四物汤加味:蒲黄10g,五灵脂 10g,桃仁 10g,红花 10g,川芎 10g,益母草 6g,丹参15g,当归10g。瘀血证虽为实证,但有先因虚而致血瘀者,故在化瘀同时宜适当配伍补心通阳之剂,以标本兼顾。

4.2 辨血亏阳衰,知常达变

心动悸,脉迟而微弱者,是为气虚阳衰。症见心悸如空跳感,脉迟而无力,面无泽,头晕目眩,健忘失眠,口眼唇淡色白,甚至昏蒙欲仆,如缺血性心脏病者,治当补养心血为先,选归脾汤:当归10g,熟地15g,阿胶﹙烊化﹚15g,桂元肉20g,朱砂适量。用养血之剂防其滞塞之弊,可佐悦脾和胃之品以助生化,如归脾汤之用木香,即寓补而不守之意。心阳衰微,是本病进一步演变转剧之病理反应。此时心悸无力,自觉心空如坠,脉沉而弱,并可伴见气短喘息,形寒肢冷,面晦自汗,或见面足浮肿,唇绀甲黯,一派阳虚之证。结合现代医学检查,有心力衰竭征兆,此时之治必采用温阳益气,以真武、生脉等合参。用药:红参、附子、黄芪、泽泻、黑锡丹、车前、桂心、紫石英、胡桃肉。阳衰欲脱时,需大剂参附或独参汤,回阳救逆,或需参附龙牡汤。另有一种阳虚心悸,心率特别慢,患者时时欲仆甚至一时晕厥,伴有面色晦暗,气短不续。其病机为阴盛阳微,君火不明,但根源在肾,系命门不能蒸运,心阴鼓动无能,临床常伴有腰酸膝软,阳萎尿频诸候,故独温心阳则鞭长莫及,当以温养肾阳为主,兼护其阴。

药用菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、鹿茸类,酌配熟地、首乌、当归、红花以调阴血,有“益火之源”之功。此外,对用桂枝、肉桂之分的介绍,治心悸多选桂枝而少用肉桂。益心居阳位,桂枝宣通上行,且长于温阳化饮,畅调心脉;而肉桂则沉厚下趋,功在温肾助阳,益火消阴,两者同体而生都各有精专。考张仲景组方,凡治悸者尽皆投用桂枝亦足资佐。

心悸属痰饮之病机,用桂枝配入有健脾利水之功效,桂枝配以大剂滋阴养血之品,功能燮理阴阳,调畅心脉。

5 病案举例

案1:患者,女,58岁,2008年 3月 10日初诊。主诉:心悸、心前区刺痛2年余,加重1周。现病史:患者于2006年1月曾因心悸、心跳间歇、心前区痛、少寐在北京某医院进行心电图、运动实验、动态心电图、生化试验等,确诊为冠心病、稳定劳力性心绞痛、心律失常、频发室性早搏,部分呈二联律、三联律,室上性早搏,短阵房速。服西药后出现心动过缓,余症改善不著,近1周症状加重,医生建议手术治疗,患者对手术恐惧故来我院诊治。现症:近日患者心慌、气短、心跳二三次停1次,间歇时间长,午后、夜间严重,汗出、疲软无力,伴心前区、肩背及左上肢刺痛,上二三层楼即发,每日发作3~4次,严重影响生活,夜间翻身即不适,少寐,纳量减少,二便调,舌质淡暗,体胖有齿痕,苔薄黄,脉沉迟结。体形稍胖,血压120/75mmHg,心率 58次/min,律不齐,早搏 12次/min,第1心音低,心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音,颜面、四肢无水肿,尚能平卧,诊断为胸痹、心悸。辨证属气虚血瘀,治宜益气活血、行气复脉。方药以稳心颗粒方化裁:党参 15g,黄精 15g,三七粉(冲)3g,郁金 10g,甘松 12g,琥珀粉(冲)2g,桂枝 3g,煅龙牡各30g,浮小麦 30g,姜黄 10g,细辛 3g,炙甘草 6g,7 剂水煎服,每日1剂。3月17日二诊:患者自觉心慌、气短、汗出、心跳间歇、心前区痛好转,午前症状不明显,夜间有时出现少寐,二便调,精神改善,舌体胖、淡暗、苔薄黄、脉沉细。血压120/80mmHg,心率66次/min,律不齐,早搏2次/min,第1心音低,体位自如。心电图示窦性心律,ST-T改变,早搏消失。处方:党参 15g,黄精 15g,三七粉(冲)3g,郁金 10g,甘松 10g,琥珀粉(冲)2g,煅龙牡各 30g,浮小麦 30g,姜黄 10g,细辛 3g,炙甘草 6g,炒枣仁 15g,7 剂水煎服,每日1剂。3月24日三诊:患者述偶觉心悸、气短、心前区刺痛而心跳间歇减少,汗出,夜间不适不明显,精神转佳,生活自理,夜间体位自如,纳量增加、二便调,舌质淡,略紫,苔薄黄,脉沉细,血压120/80mmHg,心率 70次/min,律齐。方药为党参15g,黄精 15g,三七粉(冲)3g,郁金 10g,甘松 10g,琥珀粉(冲)2g,煅龙牡各 30g,浮小麦 30g,姜黄10g,细辛 3g,炙甘草 6g,炒枣仁 15g。7剂水煎服,每日1剂。4月1日四诊:患者偶感心慌气短、心前区痛,服药前后未出现不适,宛如正常人;脉平和,苔薄黄,舌质淡红。血压 120/80mmHg,心率 72次/min,律齐,心电图大致正常。为巩固疗效,患者要求继服,前方化裁:党参10g,黄精10g,三七粉(冲)3g,甘松 10g,炒枣仁 12g,郁金 9g,菖蒲 9g,琥珀粉(冲)2g,炙甘草6g,7剂水煎服,每日1剂。跟踪随访1年未复发。

案2:患者,男,58岁,2008年 10月 9日初诊。主诉:心前区绞痛,心痛彻背及左上肢,心悸1个月余,加重2d。现病史:患者于1个月前因工作劳累出现心前区绞痛,心痛彻背及左上肢,胸闷,每天发作2~3次,后来发作次数增加,每天最多5~6次,持续2min~3min,伴心悸、气短,曾在夜间上厕所时前证加重,晕厥,即到北京某医院抢救,确诊为冠心病、稳定劳力性心绞痛、窦性心动过缓、心律失常。给予扩冠及抗凝治疗,心率为32~46次/min,建议患者装起搏器治疗。现症:患者近几日心悸、气短、汗出、时有胸闷,伴有四肢末梢发凉,腰酸腿软,少寐,精神紧张,对装起搏器胆怯,纳量减少,二便调,舌质淡暗紫,体胖,苔薄黄,脉沉迟。血压 110/70mmHg,心率 48次/min,律不齐,早搏 10次/min。心电图示窦性心动过缓,不正常心电图,Ⅱ、Ⅲ、avF、ST-T改变,Ⅴ1-Ⅴ6T波改变,心律失常、频发室性早搏。诊断为胸痹、心悸,辨证属阳虚血瘀、心脉不畅,治宜温阳复脉、活血止痛。方药以保元汤和稳心颗粒化裁:西洋参 9g,黄芪 15g,桂枝 6g,炙附片6g,炙麻黄 3g,甘草 6g,黄精 15g,甘松 10g,三七粉(冲)3g,琥珀粉(冲)3g,郁金 10g,姜黄 10g,细辛3g,菖蒲 10g,远志 6g。5剂水煎服,每日 1剂。10月14日二诊:患者自觉心前区隐痛,次数减少,心悸、胸闷、汗出,睡眠明显好转,但时有神疲乏力,夜尿频,夜间时有少寐,燥热感,二便调,舌质淡暗,体胖,苔薄黄,脉沉细。心率52次/min,律不齐,早搏3次/min。方药为将桂枝、制附片改为3g,去麻黄加益智仁15g,炒枣仁15g,阿胶珠12g,5剂水煎服,每日1剂。以益气活血、行气止痛兼滋肾除烦、安心神。10月19日三诊:患者自觉心前区疼痛,心悸、胸闷、汗出明显好转,外出活动精神体力、生活质量明显提高,但偶有活动后心悸、头晕、燥热感,纳量增加,二便调,舌质淡暗,舌尖略红,苔薄黄,脉仍沉细。血压120/76mmHg,心率56次/min,律不齐,早搏1~2次/min。处方:前方去桂枝、制附片、姜黄,再服5剂水煎服,每日1剂。10月19日四诊:患者心前区隐痛、心悸、乏力、少寐、腰酸腿软等均明显好转,外出爬山活动后心悸、气短不著,纳食佳,睡眠好,二便调;血压 120/80mmHg,心率 60次/min,律齐,心电图窦性心动过缓,Ⅱ、Ⅲ、avF T波改变。为巩固疗效,患者要求继服成药,给予稳心颗粒口服,每日2次,每次1袋。跟踪随访1年未复发。

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