桡骨远端骨折手术的治疗体会

钱纪才

江苏省扬中市兴隆卫生院，江苏 扬中 212200

桡骨远端骨折是骨科常见的骨折，约占四肢骨折的17%［1］。尤其是老年人骨质硬度降低，骨质疏松易造成桡骨远端骨折，其中骨折多呈粉碎性、不稳定性，并累及关节面，治疗不当，会造成腕关节无力、畸形、疼痛及旋转功能障碍。因此手术恢复关节面的平整、桡骨长度、掌倾角及尺偏角极为重要。笔者2008年1月至2010年12月治疗桡骨远端骨折94例，其中闭合复位外固定51例，手术复位内固定43例，现将手术治疗病例报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组43例，男21例，女22例;年龄23～72岁，平均49.5岁;其中高处摔下、车祸等高能量损伤8例，跌倒等低能量损伤35例;按AO分类:B2型7例，B3型10例，Cl型13例，C2型6例，C3型7例。均为闭合性。

1.2 手术方法 本组43例患者，均采用腕掌侧入路。术中植骨者22例，术后全部辅以石膏托外固定。患肢均行臂丛阻滞麻醉，上止血带。取腕掌侧纵形切口，向近端延长6～8 mm作一长“s”型切口。暴露桡骨远端及关节面，牵引在C型臂监测下使关节面解剖复位，恢复桡骨茎突的长度、掌倾角和尺偏角。小的骨折块先用克氏针固定，如果骨质压缩缺损严重，则可以视情况植入自体骨或同种异体骨。根据骨折线的部位选择适当长度的“T”形锁定钢板置于桡骨远端的掌侧，长度选取的标准是骨折近端骨干上可拧入3枚锁定螺钉。放置钢板时注意远端不应超过桡腕关节面，缝合切口前应常规活动腕关节以检查固定的牢靠性和功能情况。手术野止血后，逐层关闭切口，术后石膏托固定于腕关节中立位。

1.3 术后处理 术后预防性应用抗生素5～7 d，术后第1天开始行掌指关节及指间关节主动锻炼，术后2至3周拆除石膏托，行腕关节的主动锻炼。

2 结果

本组43例随访时间为6～20个月，平均12.5个月。骨折愈合时间为16～32周，平均为24周，术后无切口感染及骨不愈发生。术后X线片桡骨远端掌倾角及尺偏角均恢复正常范围。关节面移位均在2mm内。根据术后X线片及改良 Shea功能评估标准［2］对疗效进行评估，11例患者(86%)为优，3例(7%)为良，3例(7%)为一般。

3 讨论

我院以前对此类骨折大都采用手法复位+石膏外固定治疗，但是复查的结果往往不能令人满意。大多会出现骨折的从新移位。老年人骨质疏松，骨皮质薄，骨折大多粉碎严重，手法复位困难而且手法复位后重新移位的机率大大增加。有研究表明［2］当桡骨关节面移位超过2 mm，局部力将增加27%～5l%，同时应力中心大部分将转移到尺骨，导致腕关节的位置和运动方式改变，并最终影响腕关节的功能。Knirk认为［3］，如果关节面的平整得不到恢复的话，超过91%的患者会发生腕部创伤后骨关节炎，因此移位大于2mm时有切开复位的指征，而且恢复关节面的平整比单纯恢复掌倾角和尺偏角更为重要。不稳定骨折即便能手法复位，由于内在的不稳定，单纯石膏固定难以维持其稳定性，有再移位的倾向，故近年来采用切开复位内固定治疗桡骨远端不稳定骨折越来越多。随着长期大量临床治疗结果的分析及人们对治疗效果要求的增高。越来越多的医生认为解剖关系的恢复和功能恢复之间有明确的关联。尽管传统石膏固定能起到一定疗效，但由于它难以达到满意的复位及牢固的固定，从而引起较多的损伤后腕关节不稳定及创伤性关节炎。手术治疗可以最大限度地恢复关节面的平整、桡骨长度、掌倾角及尺偏角。为关节功能的恢复提供懈剖基础，减少创伤性关节炎的发生。

Lafonmine等［4］认为以下几种情况可考虑为不稳定骨折:①骨折向背侧成角超过20°;②桡骨背侧十骺端粉碎骨折;③桡腕关节内骨折;④合并相关的尺骨骨折;⑤患者年龄超过60岁伴有骨质疏松。本组43例患者按上述标准均属不稳定骨折，有明显的切开复位内固定指征，多为骨折手法复位石膏固定后仍存在无法接受的严重畸形或关节内骨折，关节面阶梯超过2 mm，其中6例2至4周后才发现骨折明显移位。因而对于桡骨远端骨折的患者，闭合复位后l至2周左右时应常规门诊随访，以免延误治疗时机。腕关节的正常功能取决于桡腕关节骨性解剖结构的正常对合及其生物力学的稳定性。实施坚强的内固定，才能恢复桡骨远端的生物力学稳定性，达到早期功能锻炼的目的。腕关节伸直位摔倒，手掌着地，外力作用下桡骨远端背侧皮质嵌压出现骨缺损，掌侧皮质断裂，骨折远端向背侧移位，导致桡骨远端侧背不稳定性骨折。就理论而言，此时钢板安放在背侧固定更符合生物力学要求。相反，腕掌屈曲位摔倒，手背着地，外力作用下桡骨远端掌侧皮质嵌压，骨折远端向掌侧移位，桡腕关节面向掌侧倾斜，导致桡骨远端掌侧不稳定性骨折，并经常伴随掌侧骨皮质粉碎骨折或骨缺损。此时，钢板应于掌侧固定更符合牛物力学要求。然而，背侧钢板固定经常出现伸拇长肌腱磨损、刺激、甚至断裂等并发症［5］。近几年来，锁定钢板出现后，一些学者开始尝试掌侧钢板固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折，均收到了较好的临床效果［6］。T形钛合金锁定钢板分直角和斜角2种形状。钢板与螺钉之间通过螺纹咬合，产生成角稳定，从而发挥整体固定效果。钢板中部设计了长椭圆形孔，可临床同定钢板，并允许钢板移动。调整钢板的位置使其锁定螺钉恰好拧入桡骨远端软骨下骨，达到坚强的内同定。T形钛合金锁定钢板于掌侧固定的力学强度优于掌侧普通钢板固定，钢板远端螺钉拧入软骨下骨固定的力学稳定性最佳。T形钛合金锁定钢板的钉板之间通过螺纹锁定，骨折端的稳定源于板钉之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力。板钉之间的整体稳定相当于内固定支架，固定强度明显增加，因此，可有效避免骨折复位再移位或复位丢失。T形钛合金锁定钢板的锁定结构允许钢板离开骨面固定，可避免钢板下骨坏死。术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织。能有效保护骨折端的血运。T形钛合金锁定钢板有50掌侧角，与掌侧骨面的表面解剖适合。T形钛合金锁定钢板的T形结构的精确设计，使锁定螺钉尖端恰好位于桡骨远端关节面的软骨下骨，从而发挥更好的稳定性。螺钉必须精确拧入软骨才能使骨折获得更可靠的固定。T形钛合金锁定钢板的锁定结构限制了螺钉的方向，术中不可调整，但是钢板如果按照操作要求安放，螺钉将恰好置入软骨下骨，可通过锁定机制产生坚强的固定。T形钛合金锁定钢板的中部设计成长椭圆形的结合孔，术中可临时固定钢板并叮调整钢板与关节面之间的距离，确保锁定螺钉恰好打入软骨下骨。桡骨远端骨折掌侧钢板固定的优点在于:掌侧入路不涉及背侧的伸肌腱、骨膜、肌腱等，无医源性损伤，因此能避免背侧肌腱的刺激、磨损，甚至断裂等并发症;掌侧入路钢板与屈肌腱之间有旋前方肌相隔，桡骨远端的掌倾弧形结构使肌腱远离钢板，不会导致掌侧肌腱刺激、磨损等并发症;不破坏背侧血运，利于骨折愈合;掌侧入路能直视下恢复桡骨茎突的长度、掌倾角和尺偏角，使骨折达到解刮复位;桡骨远端掌侧表面解剖平缓，适于安放钢板。目前文献报道中桡骨骨折手术治疗的并发症主要有切口钉道感染、钢板螺钉进入腕关节腔、螺钉过长、穿透骨皮质、骨折复位不佳、切口选择不当造成神经损伤、拇长伸肌腱断裂和手指僵直等。

4 结论

我们认为对于桡骨远端不稳定骨折，应果断放弃闭合复位外固定，而采用切开复位钢板内固定治疗，从而恢复腕关节的解剖关系，术前一定要认真复习X线片，了解骨折粉碎的程度、骨折块移位的方向和骨折块的大小，要熟悉手术入路和局部解剖，制定最佳手术方案，达到预防并发症的目的。术后尽早开始功能锻炼，使腕关节功能达到最大的恢复。

［1］王纪亮，许建中.桡骨远端骨折治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(16):1260－1262.

［2］Baratz ME，Des Jardins J，Anderson DD，et a1.Dis－place dintra－articular fractures of the distal radius:theeffect of fracture displacement on contacts tress－esinacadavermode［J］.J Hand Surg(Am)，1996，21:183.188.

［3］Knirk IL，Jupiter JB.Intra－articular fractures of the distalend of the radius in young adults［J］.J Bone JointSurg(Am)，1986，68(5):647－659.

［4］Lafontaine M，Hardy D，Delince P.Stability assessmentof distal radius fractures［J］.Injury，1989，20(4):208－210.

［5］张明，张殿英.桡骨远端骨折的疗效评估方法及预测疗效的因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(6):459－460.

［6］王纪亮，许建中.桡骨远端骨折治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(16):1260－1262.