拉米夫定+阿德福韦酯联合应用治疗拉米夫定或阿德福韦酯耐药的慢性乙型肝炎48例临床观察

方霞明 马晓晴 孔凡荣 王成文

江苏省扬中市人民医院感染科，江苏 扬中 212200

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 入选标准 2009年8月～2011年8月收治慢性乙型肝炎患者76例。所有病例均适合接受核苷酸类似物治疗，诊断标准参照我国2005年的《慢性乙型肝炎防治指南》。年龄大于16岁正规抗病毒治疗后出现病毒变异的患者，即患者在初始正规抗病毒治疗有效，HBV－DNA低于正常检测限，丙氨酸氨基转移酶 (ALT)复常后，再次出现病毒学复制及ALT的异常，其中拉米夫定变异的45例，阿德福韦酯变异的31例，男性51例、女性25例。

1.1.2 排除标准

同时感染人类免疫缺陷病毒、丙型或丁型肝炎病毒;失代偿期肝硬化;合并有代谢性或自身免疫性肝病;近期内有急、慢性胰腺炎病史;滥用酒精和非法药品史;粒细胞绝对计数＜1.5×109/L;血红蛋白＜100g/L;血小板计数＜8×109/L;甲胎蛋白＞100ng/ml;怀孕或哺乳期妇女。

1.2 随机化分组和给药

将患者随机分为三组，一组 (拉米夫定变异15例换阿德福韦酯)、二组 (阿德福韦酯变异13例换拉米夫定)、三组 (拉米夫定变异30例+阿德福韦酯变异18例给予拉米夫定 +阿德福韦酯二药联用)。拉米夫定 (贺普丁)100mg/日，阿德福韦酯 (贺维力)10mg/日。

1.3 观察指标

所有患者服药后的前3个月，每月检测1次肝功能、HBV－DNA，3个月后没3个月检测1次肝功能、HBVDNA，同时检测血常规和肾功能。观察并记录每组患者服药期间出现的不良事件。统计学分析三组计量资料每两组比较采用q检验。

2 结果

经治疗三组患者血清HBV－DNA变化见表1，三组ALT复常情况见表2，三组患者再次出现病毒学变异情况见表3。

表1三组患者血清HBV－DNA的变化 ［例 (%)］

表2 三组患者ALT复常情况 ［例 (%)］

表3 三组患者再次出现病毒学变异的情况［例 (%)］

3 讨论

慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝和降酶、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应该进行规范的抗病毒治疗［1］。核苷类抗病毒药因疗效确切、口服方便，临床应用较广，目前已获我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。拉米夫定对病毒抑制作用起效较快，但病毒变异率高［2］。阿德福韦酯起效较拉米夫定慢，病毒变异率低于拉米夫定［3］。经上述二药治疗后出现病毒学变异的患者，如单换用另一种药物，易诱发另一种药物的耐药，拉米夫定+阿德福韦酯联合应用治疗产生拉米夫定或阿德福韦酯耐药的慢性乙型肝炎患者，病毒抑制率、肝功能复常率明显高于换药，病毒学再次变异率明显低于换药。故联合用药疗效好、无不良反应发生，优于单换用拉米夫定或阿德福韦酯。

［1］中华医学会肝病学会、感染病学会．慢性乙型肝炎防治指南［J］．中华肝脏病杂志．2005，13(12):881－889．

［2］贺永文，郭春霞，潘延凤，等．拉米夫定的疗程及早期应答与疗效的关系［J］．中华肝脏病杂志，2006，14(12):902－903．

［3］蔺小红，斯崇文，于岩岩，等．阿德福韦酯治疗乙型肝炎e抗原阳性慢性乙型肝炎患者的临床研究［J］．中华肝脏病杂志，2006，14(12):898－899．