重型颅脑外伤术中急性脑膨出的治疗体会

张巍峰 魏社鹏 张燕飞 丁 侃 孙志扬

（上海市同济大学附属东方医院神经外科，上海 200120）

急性脑膨出多由外伤引起，是临床手术中出现脑组织隆起，明显高出骨窗窗面，脑组织大体变化符合脑肿胀的大体病理改变特征，静脉淤滞、怒张，去大骨瓣减压后仍无法关颅缝合头皮的现象[1]，治疗时十分棘手，治疗的难度大，有时甚至被迫切除大量脑组织，造成严重后果，患者预后多较差[2]。因此，如何处理重型颅脑外伤术中急性脑膨出，与患者的病死率及预后密切相关。2006年6月至2011年5月上海市同济大学附属东方医院治疗重型颅脑外伤术中急性脑膨出患者34例，现将相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者34例，其中男23例，女11例，年龄18～78岁不等，平均42.8岁。受伤原因：高处坠落伤6例，车祸伤21例，他人打击伤3例，其他4例。患者术前均有意识障碍，格拉斯哥昏迷评分（GCS）＞8分1例，7～8分6例，5～6分15例，3～4分12例。术前出现脑疝者16例，单侧瞳孔散大者11例，双侧瞳孔散大者5例。受伤到手术时间在1～24h之间，6h以内者24例，6～24h者9例，超过24h者1例。

1.2 影像学检查、血肿分类及膨出原因

所有患者经CT检查均可见内血肿和中线明显移位，术前CT图像表现为弥漫性脑肿胀，基底池、环池变小或消失，21例患者CT骨窗位片示颅骨骨折。本组患者中，急性硬膜下血肿患者8例，脑内血肿2例，广泛脑挫裂伤4例，脑挫裂伤合并脑内血肿5例，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤7例；急性硬膜下血肿合并硬膜外血肿5例，创伤性低血压休克3例。脑膨出原因包括：①迟发性血肿23例；②弥漫性脑肿胀6例；③手术不当2例；④复合性损伤合并休克，脑血灌注不足，出现脑缺血缺氧3例。

1.3 治疗方法

患者术前静脉点滴甘露醇、速尿及激素低颅内压及稳定细胞膜，保持呼吸道通畅，保证脑部供氧。快速局部剃发，消毒，于耳屏前上方（改良翼点入路上）切开皮肤4～5cm，钻骨孔，尖刀“十”字挑开硬膜，放出血性硬膜下血液，快速降低颅内压。本组患者行血肿清除、标准去大骨瓣减压术，对估计有脑膨出可能的患者，去骨瓣后先切开硬脑膜约2cm一个小口，放出部分血肿及血性脑脊液以使颅内压缓慢降低。开颅后，如患者脑膜张力高，触之坚硬呈青紫色，在血肿处做小切口，电凝皮层，用吸引器清除部分血肿。快速扇形剪开硬脑膜以利于做减张缝合，快速清除大部分硬膜下血肿并电凝皮层表面活动性出血，急性脑膨出时首先要快速判断其原因，并进行果断有效的处理，回纳剪开的硬脑膜或者进行硬脑膜与颞肌筋膜减张缝合。同时采取相应措施防止脑组织的进一步膨出。对可疑病例，应简单缝合帽状腱膜、头皮，简单包扎后行行头颅CT复查，明确血肿部位。根据复查的情况进行相应的处理措施，如同侧脑内继发血肿者，按脑内血肿手术；对侧受伤部位出现继发性硬膜外、硬膜下或混合性血肿，给予及时手术清除；弥漫性脑肿胀者行双侧改良翼点入路血肿标准去大骨瓣减压术，同时加强相关药物治疗；对极度脑膨者造成关颅困难时，切除部分次要功能区膨出的脑组织关颅；术后均采用气管切开，亚低温治疗，病情稳定后行高压氧治疗。

2 结 果

本组中，单侧大骨瓣减压8例；双侧开颅26例，术后疗效采用GOS标准，于伤后治疗6个月评定结果：恢复良好7例；轻残4例，中残3例，重残1例，术后植物生存1例；死亡18例。

3 讨 论

颅脑损伤开颅术中各种原因导致的急性脑膨是临床医师面临的棘手问题，一旦出现急性脑膨出，患者病情往往变的更加复杂、危重，使术者变得被动，如盲目切除膨出脑组织，强行关颅，患者大多预后不良。有关研究表明，继发或迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤开颅术中发生急性脑膨出的常见原因，本组脑膨出原因中迟发性血肿患者23例，占总数的68%，与研究相符。相关研究还表明：颅脑损伤手术中迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关。重型颅脑损伤，尤其是减速性损伤，着力部位有颅骨骨折、硬脑膜动脉或大脑皮层血管损伤时已有潜在出血，但因血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅形成少量血肿。但是一旦开颅减压血肿清除后，“堵塞效应”消失，形成迟发性血肿，导致术中急性脑膨出[3]。此类血肿形成快，疝出骨窗缘脑组织多，会造成骨窗边缘脑组织裂伤及血液回流障碍，进一步加重缺血缺氧，形成脑膨出加重的恶性循环。因此，治疗时对于术前预料可能发生急性脑膨出的患者术前亦应做好对侧开颅的准备。如出现脑膨出则要根据具体情况采取相应的治疗措施，尽可能迅速的挽救脑组织。急性脑肿胀也是颅脑损伤手术中脑膨出的主要原因，其发病机制是外伤后急性脑血管扩张，此种脑膨出的处理是在常规使用过度通气和脱水剂的同时，最有效直接的措施是控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张。复合性损伤合并休克，脑血灌注不足，出现脑缺血缺氧也是发生脑膨出的原因之一，此类膨出往往发生于伤后1h产生，针对病因采取相应措施才能缓解其发生。同时，手术时临床医师应注意手术操作方法，避免因手术不当引发脑膨出[4,5]。

当然，还应注意的是对患者手术后的治疗及预后的综合评价，患者手术后心肺功能、肝肾功能、血糖的监测和消化道出血的预防十分重要，亚低温治疗[6]及病情稳定后行高压氧治疗可提高患者的生存质量[7]。本组患者经过治疗，死亡患者18例，占总数的53%，低于相关报道病死率70%，表明通过围手术期的综合治疗，有一定的疗效。

总之，脑外伤术中急性脑膨出的主要原因为迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀，手术中处理正确，可以减少脑膨出的发生。但是如何提高疗效，减少病死率，提高患者的生存质量，还需要进一步的研究和探索。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].2版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:336-337.

[2] 黄宝青,郑兆霞,付慧.重型颅脑损伤术中急性脑膨出21例临床分析[J].中国社区医师:医学专业,2011,13(5):26.

[3] 林来鹏,阮立新,李先锋,等.颅脑损伤术中发生急性脑膨出51例病因及防治分析[J].浙江创伤外科,2010,15(6):816-817.

[4] 于如江,刘甲木.急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性颅内血肿16例临床分析[J].中国实用医药,2009,4(31):147-148.

[5] 谭志学,贺光军 摘译. PET/MR可揭示脑外伤后大脑的长期变化[J].磁共振成像,2011,2(1): 77.

[6] 朱为民,俞俊杰,顾庆丰,等.选择性脑降温防治重型颅脑外伤30例术中脑膨出的发生[J].南通大学学报:医学版,2010,30(5):351-352.

[7] 韩振.颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因及处理[J].中国社区医师:医学专业,2011,13(5):36.