脉络膜结核瘤的诊断与鉴别诊断

徐锦堂 吴静

·专家笔谈·

脉络膜结核瘤的诊断与鉴别诊断

徐锦堂 吴静

结核病危害人类健康已有几千年历史。随着抗结核药物的广泛应用，在20世纪七八十年代，曾有所控制，近年来发病率有所上升。结核性眼部病变占全身结核病的0.1%～1.5%[1]。脉络膜血流比较缓慢，是结核病变的易发部位。脉络膜结核瘤(choroidal tuberculoma)虽不多见，但它和眼内肿瘤有相似之处，临床偶见误诊报道。一旦与眼内肿瘤混淆，眼球有被摘除之危，不可不慎。脉络膜结核瘤有不同的名称，例如：脉络膜结核肉芽肿、脉络膜孤立结核、脉络膜团球状结核。本文仍沿用习惯用语，脉络膜结核瘤。

1 症状和体征

本病好发于对结核低度敏感或免疫功能较差的患者。一般为单眼，起病较缓，病程长短依患者身体情况而异。有一些脉络膜结核瘤,眼表几乎看不到炎性反应表现；有一些病例可以出现下列症状：视力下降，眼前节不同程度的充血，甚者角膜后可见角膜后沉着物，虹膜有时也被波及。早期在眼底可见黄白或灰白色、直径为0.5～1.5 cm的局限性隆起，在其边缘有时可看到散在的小病灶；周围视网膜水肿，边界不清。如果身体情况较差，或未能早期发现和未给予合理治疗，炎性反应扩散，病情进一步发展，渗出增多，诱发视网膜脱离。这种视网膜脱离在初期一般找不到裂孔，到了疾病的后一阶段，由于神经成分的坏死，暴露了Müller纤维，部分视网膜出现囊样结构，互相连接，也可出现裂孔[2]。脉络膜结核瘤后期，由于渗出物可能堵塞前房角；大面积视网膜脱离，使晶状体前移，前房变浅；结核瘤体增殖等因素，可以造成眼压升高，瞳孔散大。

由于炎性反应，色素上皮脱落，进入视网膜下液和玻璃体内。肿胀的色素细胞逐渐失去色素，核浓缩、破坏，形成脂肪球或脂肪酸结晶[2]。当进行彻照检查时，瞳孔呈黄光反光。这种脂肪酸结晶有时在前房内也能见到。

2 病理改变

肉眼观察：脉络膜结核瘤始于脉络膜，可以孤立存在，也可由一个大结节和数个小结节集合而成，大小不等，伴有干酪样坏死，一般在5～15 mm之间，形状如蘑菇或半球状，更大者少见。无包膜、色灰黄、质软，常伴有视网膜脱离(附1页图1)。显微镜下观察：典型的病理改变为结核结节，亦称结核肉芽肿，其构成是中央为干酪样坏死，周边由类上皮细胞为主要成分构成的细胞团，其中可见较大的多核巨细胞(Langerhan细胞)、淋巴细胞等炎性细胞，外绕淋巴细胞及纤维细胞(附1页图2)。抗酸染色有时可以找到抗酸杆菌。有时病变不典型，见不到Langerhan细胞及干酪样坏死，仅见弥漫性淋巴细胞和由少量类上皮细胞组成的结节。附近巩膜多有肥厚、水肿和炎性细胞浸润，在脱离的脉络膜和视网膜之间有时可以见到索条状粘连。因此，在临床上脉络膜结核瘤引起的视网膜脱离波动感不明显。

3 诊断注意事项

婴幼儿脉络膜结核瘤易与视网膜母细胞瘤相混[3-7]，成年人脉络膜结核瘤易与脉络膜黑色素瘤相混[8-10]，有时还可能误诊为其他眼内肿瘤[11-12]，不可不防。根据个人经验和相关文献，当怀疑脉络膜结核瘤时，应注意询问病史并有选择的进行检查。具体注意事项如下。①仔细询问病史：当怀疑脉络膜结核瘤时，要仔细询问既往有无结核病史，有无与结核患者接触史。②全身检查：要注意表浅淋巴结有无肿大；胸部X线片检查；结核菌素试验。③眼部检查：要注意眼前段有无充血，角膜后有无角膜后沉着物，彻照时瞳孔颜色，眼压有无升高，房水及玻璃体内有无混浊和黄色点状闪光。如果尚能看清眼底，要注意隆起物的大小、颜色，表面有无新生血管、出血。如有视网膜脱离，波动感如何？④B型超声和彩色多普勒：B型超声检查脉络膜结核瘤出现实质性回声，所得影像对鉴别不同原因引起的肿块帮助不大。彩色多普勒可以看到肿瘤内的血管和检测血流速度，对脉络膜结核瘤与某些肿瘤的鉴别优于B型超声[13]。⑤荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)：脉络膜结核瘤早期在眼球后极部出现均匀一致的强荧光区，边界尚清楚，荧光逐渐增强，无明显渗漏，周围可见遮蔽性荧光[14]。⑥吲哚氰绿血管造影(indocyanine green angio-graphy,ICGA)：用于疑似眼内结核瘤患者的诊断，在造影早期结核灶表现为弱荧光，后期出现多数小的局限性荧光区。在造影晚期，因为渗漏，脉络膜血管可变得模糊或出现弥散的带状强荧光[15]。⑦光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)：Salman等[16]报道，脉络膜结核肉芽肿的特点是在肉芽肿病变的上方视网膜色素上皮——脉络膜毛细血管和视网膜之间存在一边界清晰的“黏附部位”(接触征)，它的形成与周围视网膜下液和深层炎性反应浸润有关，有助于脉络膜结核瘤的诊断。⑧穿刺视网膜下液进行抗酸染色、显微镜下检查或细菌培养[17]有助于诊断，但在脉络膜结核瘤时并不一定出现阳性结果。⑨诊断性治疗：对高度怀疑脉络膜结核瘤的患者，不妨进行诊断性治疗，应用抗结核治疗数周后，如果病情有所改善，有助于疾病确诊。

4 易与脉络膜结核瘤混淆的眼内肿瘤

脉络膜结核瘤常与下列3种眼内肿瘤混淆：在婴幼儿易与视网膜母细胞瘤[3-7]，成年人易与脉络膜黑色素瘤[8-10]及脉络膜其他肿瘤相混淆[11-12]。

视网膜母细胞瘤：多发生于婴幼儿，随着年龄的增长逐渐减少。内生型视网膜母细胞瘤早期多呈圆形，色白或黄白，表面有新生血管，这一点与脉络膜结核瘤不同。由于肿瘤组织坏死脱落，可进入玻璃体，甚至前房，导致玻璃体混浊，眼压升高，出现“猫眼”征。此时眼底已看不清，易和脉络膜结核瘤混淆。如果此时应用B型超声和CT检查，发现瘤体内钙化点，对鉴别诊断很有价值。尿液化验：尿液中香草基苦杏仁酸(vanilmandelic acid)和高香草基酸(homovanillic acid)排出量增加，阳性者有助诊断，但阴性者不能排除视网膜母细胞瘤。在血-房水屏障完整时，房水中乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase)浓度高于血清值。当两者比值大于1.5时，提示视网膜母细胞瘤存在的可能[18]。

脉络膜黑色素瘤：多发生于成年人，在眼底后极部出现拱形、球形或蘑菇形的肿块，颜色根据黑色素多少而不同，有棕黑色、暗灰色或灰黄色。FFA：早期病灶出现斑驳状荧光，晚期呈弥漫性荧光，其中夹杂由色素团块形成的遮蔽荧光。如能看到“多湖状”荧光斑，有助于诊断。用彩色超声多普勒检查时，瘤体基底部见到明显的静脉血流信号，对诊断很有帮助。

脉络膜转移癌：详细询问病史和进行全身检查应找到原发性肿瘤(常见的有乳腺癌和肺癌)，发展很快。多发生在眼底后极部，呈扁平状，隆起不明显，色灰或浅红，边界不清，有时可见多个肿块。影像学检查呈现厚薄不一的扁平隆起，底面较宽，隆起度不高，瘤体一般回声较多，强弱分布不均。由于原发瘤不同，FFA所得影像也不一样。因为瘤体以细胞为主，间质和血管较少，所以早期瘤体常呈无脉络膜背景荧光的暗区，以后出现针尖和斑点状荧光，晚期出现渗漏而有斑驳状荧光。

本文目的在于提醒临床医师，遇到眼内新生物患者，不要忘记脉络膜结核瘤，因为它有一些地方与眼内肿瘤相似。此时要认真询问病史，注意全身和眼部特征，进行有关检查，仔细分析，综合判断，如能早期确诊为脉络膜结核瘤，并进行有效治疗，不但可以保住眼球，而且还可能挽救部分视力。杜采风等[19]报道1例女性患者，9岁，左眼前出现黑影3 d，视力0.2(不能矫正)。检眼镜下在视乳头上方不远处见1.5 PD×2 PD大小黄白色、边界不清的肿块，周围视网膜明显水肿。B型超声检查见左眼球后壁视网膜脱离。FFA提示左眼内占位性病变。红细胞沉降率40 mm/h。结核菌素试验呈强阳性。胸部X线片显示：右肺下叶少数斑点钙化影，综合上述情况临床初步诊断拟为脉络膜结核瘤。给予抗结核治疗和口服多种维生素。为了排除视网膜母细胞瘤，追踪观察5年后，左眼视力0.2，眼底病变机化。胸部X线片显示：右肺下叶留下斑点状钙化影。红细胞沉降率10 mm/h，最后诊断为脉络膜结核瘤。

[1]古洵清.结核性葡萄膜视网膜炎[M]//李凤鸣.中华眼科学.2版.北京:人民卫生出版社，2005:1955.

[2]Пригожина АЛ.Патологическая анатомимия и патогенез туберкулез ных поражений глаза[М] .Москва：Медгиз ， 1961:57-92.

[3]郭景瑞.幼儿团球状脉络膜结核误诊为视网母细胞瘤[J].实用眼科杂志，1986,4(8)：488.

[4]王建英，夏园玲，曾宪筠.巩膜及脉络膜团状结核误诊一例[J].中华眼科杂志，2000，36(3)：220.

[5]刘厚才.幼儿脉络膜团球型结核一例[J].中华眼科杂志，1988，24(3)：182.

[6]陶利娟.脉络膜团球状结核炎巩膜结核误诊一例[J].中华眼底病杂志，1996，12(1)：19.

[7]宋丽新，刘丽敏，胡乃英.脉络膜粟粒型结核误诊为视网膜母细胞瘤1例[J].黑龙江医药，1998，21(5)：37.

[8]周晓红,王琳,罗清礼.误诊为黑色素瘤的脉络膜结核球一例[J].中华眼底病杂志，1999，15(3)：196.

[9]许湘平，徐深，侯四清，等.脉络膜结核误诊1例分析[J].现代中西医结合杂志，2003，12(15)：1576.

[10]何为民，罗清礼，吕红彬.12例眼结核的临床分析[J].眼科研究，2006，24(6)：636-638.

[11]王卉芳，张妍春，蔡凤梅，等.眼结核误诊5例病理分析[J].国际眼科杂志，2007，7(3)：865-866.

[12]张海萍.视网膜结核误诊为肿瘤1例[J].诊断病理学杂志，1995，2(3)：185.

[13]Gulan AC,Morparia H,Bhatti SS， et al.Colour doppler sonography：a new investigative modality for interocualr space-occupying lesions[J].Eye,1994,8(3):307-310.

[14]李景平，刘楠.脉络膜结核瘤眼底荧光血管造影及鉴别诊断[J].眼科，1999，8(1):51-52.

[15]Milea D,Fardeu C,lumbros L,et al.Indocyanine green angiography in choroidal tuberculomas[J].Br J ophthalmal,1999,83(6):753.

[16]Salman A,Parmar P,Rajiamohan M,et al.Optical coherence tomography in choroidal tuberculosis[J].Am J Ophthalmol,2006,142(1)：170-172.

[17]Salman A,Pamar P,Rajamohan M,et al.Subretinal fluid analysis in diagnosis of choroidal tuberculosis[J].Retina,2003,23(6):796-799.

[18]黄叔仁，张晓峰.眼底病诊断与治疗[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003:279-281.

[19]杜采风，强志威，杨涛.单眼脉络膜结核瘤1例[J].中国实用眼科杂志，2003，21(12)：939.

2010-11-09)

(本文编辑 诸静英)

暨南大学附属第一医院眼科 广州 510630

徐锦堂(Email:txjt@jnu.edu.cn)