肝性胸水的治疗现状

陈泽云 雷正荣

1贵阳中医学院（贵州贵阳550000）

2重庆市中医院（重庆400021）

无胸腔疾病之肝硬化失偿期患者合并单侧或双侧胸腔积液称为肝性胸水，首先由Christian于1937年报道。1938年，Morrow把肝硬化过程中迅速出现的大量胸水称为肝性胸水，国外报道发生率约为5%～12%，国内约为2.1%～30.3%［1］。肝性胸水为肝硬化失代偿期的晚期并发症之一，其病情重，预后差，治疗棘手。本文就肝性胸水的中西医治疗现状作一综述。

1 西医治疗

1.1 基础治疗 肝性胸水是在肝硬化失代偿期出现的胸腔积液，故改善肝脏功能和调整营养是其他一切治疗的基础。其具体内容包括：（1）卧床休息。减少体力消耗可减轻肝脏负担，增加肾脏的灌注和钠的排泄，增强对利尿剂的敏感性。（2）饮食调节。以低脂肪、高热量、高蛋白（肝性脑病时限制蛋白质饮食）和维生素丰富而易于消化的食物为原则。（3）限制钠、水摄入。钠摄入量限制在 60～90mmol/d（相当于食盐 1.5～2.0g/d），应用利尿剂时，可适当放宽钠摄入量，有稀释性低钠血症者，摄入水量在500～1000mL/d。但过度限钠严重影响患者食欲，对于改善营养状态不利，临床实践中发现长期限钠对肝硬化腹水消退并无帮助，快速纠正低钠血症可能更有害，易增加各种并发症的发生率［2］。（4）支持疗法。维持水/电解质及酸碱平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆及支链氨基酸等。（5）利尿治疗。水钠潴留参与了肝性胸水的形成，利尿剂可能对小部分患者胸水消退有效，要注意防止因大量利尿而致的低钾、低钠、低氯等电解质紊乱，或诱发肝性脑病。选择利尿药物时应注意不同作用机制药物的联合应用以加强疗效，减少不良反应。一般以醛固酮拮抗剂为主，可选用双氢克尿噻、螺内酯、氨苯喋啶、呋塞米、利尿酸、布美他尼及托拉塞米等。（6）病因治疗。乙型病毒性肝炎后肝硬化所致肝性胸水，只要HBV-DNA阳性，应尽早进行抗病毒治疗。2007年美国肝病研究协会（AASLD）关于《慢性乙型肝炎的临床实践指南》［3］及2008年新版的《亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南》［4］均提出将核苷（酸）类似物作为失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗的首选，酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化及血吸虫性肝硬化等进行相应的对因治疗。（7）护肝治疗。可酌情选用改善微循环及抗氧化剂，如N-乙酰-L-半胱氨酸（NAC）和还原型谷胱甘肽等。（8）抗感染治疗。肝性胸水易伴发自发性细菌性脓胸，应尽早进行血、胸水等细菌培养检查，尽快获得病原学及药物敏感结果，以指导临床进行强有力的抗感染治疗。目前主张采用降阶梯治疗，首选碳青霉烯类和第3代头孢菌素类对肝、肾功能损害小的抗生素。

1.2 血管活性药物的应用 本类药物通过作用多个环节使门静脉压力下降，最初主要用于预防和治疗门脉高压所致的上消化道出血，现也有用于肝性胸腹水的治疗。Dumortier J等［5］报道，静脉应用奥曲肽5d，可引起尿钠和尿量排出增加，对肝性胸水有较好的辅助治疗效果。

1.3 免疫制剂的应用 免疫复合物在胸膜上的沉积，改变了胸膜动脉和微血管的通透性，导致肝性胸水的发生。这类患者的治疗应加用中等量的肾上腺皮质激素，如泼尼松30mg/d左右，可获得显著疗效。

1.4 抽放胸水 单纯抽水治疗疗程长，易复发，且可引起蛋白丢失、体液及电解质失衡。胸腹水的压力平衡有利于膈肌小孔的修复，反复抽放，不利于裂孔闭合。但当大量胸水影响心肺功能者，可以适量抽放胸水减压，每周1～2次，速度不宜过快，每次抽液量不宜超过1000mL，以免引起肺复张后肺水肿和诱发肝性脑病，术后需常规输注白蛋白或血浆等扩容。在合并腹水时，切记先放腹水再行胸腔穿刺，此法符合肝性胸水的发生规律，是胸水消失的重要措施。

1.5 胸腹水回输术 胸腹水的直接或浓缩回输术，较之单纯的胸腔穿刺放液，可有效地补充循环血容量，避免了大量蛋白的丢失，能够提高患者的血浆胶体渗透压，减轻胸腹腔内压，提高肾脏有效灌注，有利于胸腹水消退。但本法增加了肝硬化患者胸腹膜炎发生率，宜谨慎应用并预防性使用抗生素，当有胸腹膜炎症时绝对禁忌。

1.6 腹膜静脉分流术 此法由Leveen创用，通过置入腹膜静脉分流管，将腹水直接引流入静脉系统，此法不改变门脉压而减少腹水，从而减少腹水流入胸腔。相对于静脉系统，腹水更易于流入压力较低的胸腔，因此不能完全阻止胸水的形成。尽管对部分患者有效，但只适于血管结构异常而不宜行颈静脉肝内门体分流术的患者，对单纯性肝性胸水患者无效。

1.7 胸腹腔反向分流术 用于解除胸水对心肺及纵隔的压迫，将单向活瓣硅胶囊泵局麻下插入胸腔，缓慢排尽胸水后，再将输入管与置入腹腔的输出管通过打通的皮下隧道置入皮下间隙，根据胸水多少按压泵使胸水流入腹腔而保证胸腔无液，胸、腹水有感染者则为禁忌。

1.8 胸膜静脉分流术 Artemiou等［6］报道，用胸膜静脉分流术从胸膜腔分流到锁骨下静脉或颈静脉治疗非恶性胸水12例，其中6例肝性胸水，4例肾病综合征，2例乳糜胸。结果除1例乳糜胸患者因肺移植术后4周发生分流阻塞，1例因与分流无关的肝衰竭早期死亡外，其余患者未发生空气栓塞或感染等并发症，随访1～40个月（平均13.3个月），胸水没有复发。该分流有效，且创伤小，并发症少，可作为治疗肝性胸水的一种选择，但胸有局限性，且合并有胸水感染是禁忌症。

1.9 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 此法是在肝静脉和门静脉主要分支之间建立适当的门体分流通道，使部分门静脉血流直接进入肝静脉体循环，显著降低门静脉压力，还可以增加心输出量和中心血容量，并通过这两者的作用增加肾脏灌注量、肾小球滤过率和尿量。最早主要用于预防门静脉高压所致的出血和腹水，该法对大部分肝性胸水患者的应用均较成功，被认为是肝性胸水较为有效的处理方法。肝硬化患者肝窦压力增高是腹水形成的主要原因，TIPS能够持久降低门静脉压力，对患者影响较小，与传统的门体分流术相比，其适用范围较宽，但术后肝性脑病及菌血症的发生率高［7］。由于TIPS内血栓形成，可使患者的胸腔积液复发，但进行修整术后可以使其溶解。Rossi等［8］和Maleux等［9］将聚四氟乙烯斯腾特印模移植片用于TIPS，可有效降低脑病和分流阻塞。

1.10 化学性胸膜固定术 化学性胸膜固定术常需先排放胸水，然后注入固定制剂作用于脏、壁层胸膜，使胸膜间皮细胞受损，引起胸膜炎症、粘连及胸膜腔闭锁，达到消除胸水的目的。化学性胸膜固定术对于顽固性肝性胸水是简单、安全、有效的。但也存在一些问题，如因粘连剂分布不均而粘连不彻底，形成包裹性胸腔积液以及粘连剂所致的胸痛、发热及轻度的肝功能损害。目前临床中使用较多的粘连剂是四环素和滑石粉，也有较多报道使用其他类型的粘连剂。如闭式引流加葡萄糖注入胸腔的胸膜粘连术，向胸腔内喷撒医用灭菌滑石粉治疗肝性胸水，通过穿刺针将采自患者本人的静脉血10mL注入胸腔治疗肝性胸水以及向胸腔内注入稀释的清开灵冻干粉针剂治疗顽固性肝性胸水［10-13］。

1.11 横膈裂孔修补术 目前认为横膈的缺损是肝性胸水产出的重要原因。横膈缺损修补术是肝性胸水最直接而迅速的治疗手段，该法治疗成功的病例报道较少。目前，本法多与胸膜固定术联合使用，该方法有效率高，创伤小。Takayama等［14］先在胸腔镜下观察9例难治性肝性胸水胸腔，2例发现横膈膜缺损予以修复，所有患者再用氩激光凝结器电凝横膈膜表面，然后涂以纤维胶、OK-432及二甲胺四环素，结果所有患者临床症状都有改善，术后胸水和呼吸困难即消失。

1.12 肝移植 肝性胸水常发生于肝病的晚期，最终治疗仍为肝移植。Garcia等［1］对合并有肝性胸水的晚期肝病患者进行肝移植，术后5年生存率可达70%左右。鉴于面临供肝短缺的问题，近些年来已经开展活体供肝移植［15］。

2 中医治疗

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。所有的胸腔积液，在中医中都归之为“悬饮”范畴，肝性胸水常与“鼓胀”同时发病，根据肝性胸水的特征，可以参照“悬饮”、 “鼓胀”、“积聚”、“黄疸”、“胁痛”等病进行辨治。查阅近期文献，中医关于肝性胸水的治疗，主要有专方联合西医治疗，辨证处方联合西医治疗，中医治疗等措施。

2.1 专方联合西医治疗 多数学者采用益气健脾、活血利水等治法进行选药组方，形成较为固定的方剂治疗肝性胸水。魏丹国［16］在西医常规治疗基础上，服用宣肺利水方（生麻黄3～12g，桔梗 10g，桑白皮 15g，葶苈子 3～9g，大枣 7 枚，大腹皮 15g，车前子30g）加减治疗肝性胸水32例，总有效率87.5%。陈兰玲等［17］在西医治疗基础上应用益气活血消臌汤合葶苈大枣泻肺汤 （黄芪 30g，桂枝 5g，猪苓 15g，泽泻 10g，泽兰 10g，丹参 15g，葶苈子20g，大枣 10g，大腹皮 20g，槟榔 10g，鳖甲 10g，蝼蛄 5g）加减治疗肝性胸水40例，治疗组总有效率明显高于对照组。袁建芬［18］在西医治疗基础上加服椒目瓜蒌汤加减 （川椒目6g，全瓜蒌30g，葶苈子 15g，桑白皮 15g，杏仁 12g，枳壳 12g，陈皮 10g，茯苓30g，葫芦壳 30g，泽泻 15g，猪苓 15g，车前子 30g，桂枝 5g），治疗肝性胸水与西医治疗组对比，治疗组总有效率明显高于对照组。陈书文等［19］在西药治疗基础上，服用以清化痰湿、健脾活血之法组方［茵陈蒿、连皮茯苓、龙葵、陈葫芦、丹参各30g，紫菀、陈皮、汉防己、葶苈子、制大黄、失笑散、连翘各10g，全瓜蒌、炒白术、旋覆花（另包后下）、猪苓各15g］随证加减，治疗16例肝性胸水，1～2疗程后，治愈 8例，好转 5例，无效死亡 3例。 陆敏［20］在西药治疗基础上，将复方丹参注射液20mL加入5%葡萄糖注射液150mL静滴，并服用中药（生黄芪30g，葶苈子20 g，太子参、白术、桑白皮各15 g，白芥子、香附、泽兰、腹水草各10 g，椒目、牵牛子各6 g，桔梗4 g，大枣10枚）随症加减治疗本病，结果示治疗组疗效显著优于对照组，且2周内胸水消退率治疗组也明显高于对照组。张建设等［21］对48例顽固性肝性胸水患者采用胸水浓缩回输术并胸膜粘连术，术后服用中药慢肝福，结果观察组在胸腔残留液吸收时间和2年稳定率方面明显优于对照组。俞文军等［22］在西医常规综合治疗基础上加服四妙回春汤（生黄芪、鳖甲各30g，葶苈子、大腹皮、茯苓皮、泽兰、蜀羊泉各15g，车前子20g，白术、紫菀各 10g，桔梗 6g，大枣6枚）随症加减治疗本病，总有效率96.9%，明显高于对照组的73.3%，半年至1年的复发率明显低于对照组。李素领等［23］应用春泽汤加味［炙麻黄3g，细辛 3g，桂枝 3g，干姜 3g，半夏 10g，炒白芍 10g，五味子 6g，甘草 6g，人参 6～10g，茯苓 30g，白术 30g，猪苓 40g，泽泻 15g，车前子 30g，大腹皮 30g，茯苓皮 40g，川厚朴 15g，枳实 15g，沉香（冲）3g，当归 15g，郁金 15g，川芎 15g，焦山楂 10g］联合西医常规治疗本病，总有效率显著高于未采用中药的西药对照组。刘学荣等［24］在西医治疗基础上加服宣肺利水丸治疗本病，每次6～12g，每日3次。并与未服用中药的30例西医对照组比较，结果治疗组总有效率明显高于对照组，且治疗组胸水平均消退时间及2周内消退率均优于对照组。

2.2 辨证论治联合西医治疗 张鲁闽等［25］将本病分为3个基本证型，在西医常规治疗基础上，肝肾阳虚以真武汤加黄芪25g，大腹皮20g；肝肾阴虚以一贯煎加白芍15g，鳖甲20g，柴胡15g；脾失健运型方药以枳实消痞散加黄芪25g。经1～4个疗程治疗后，治愈91.67%，显效8.33%。李煜国等［26］根据正邪主次将本病分为虚实两型进行辨治，在服利尿剂基础上，虚证药用生麻黄、桂枝各15g，白芍 20 g，茯苓、炒白术各 30 g，炙甘草 5g。实证药用生麻黄20 g，白芍15 g，桂枝10 g，茯苓、生白术、葶苈子各30 g，炙甘草5 g，大枣4枚。总有效率97.37%。

2.3 纯中医治疗 吴德峰等［27］采用宣肺利水方（麻黄3～6g，桔梗 10g，生紫菀 15g，桑白皮 15g，甜葶苈子 3～9g，大枣 7枚，大腹皮15g，陈败瓢30g，马鞭草30g，车前子30g）随症加减治疗肝性胸水38例，总有效率97.37%。田莉婷等［28］采用苓桂术甘汤加味（茯苓 30～60g，生白术 20～50g，桂枝 10～15g，白芥子 3g，生麻黄10～20g，甘草 3～5g，大腹皮 15～20g，桑白皮 10～15g，桔梗 5～6g，丹参10～15g，大枣4枚）加减治疗肝性胸水35例，总有效率97.37%。

3 结 语

目前肝性胸水的临床治疗存在诸多问题，主要表现为（1）肝性胸水常出现于慢性肝病的终末期，患者身体状况差，常伴发各种严重并发症，且部分治疗方法也常导致并发症，甚至导致患者死亡，限制了部分治疗方法的使用；（2）肝功能失代偿状态难以改变，肝性胸水反复发生；（3）对肝性胸水的发病机制尚未彻底阐明，其治疗方法较多，但没有一种是完全而有效的。随着病理生理学的深入研究，其发病机制将彻底阐明，使肝性胸水的治疗有所突破。肝干细胞技术现已应用于临床，在一定程度上可以改善肝脏功能，它与肝移植技术将成为治疗本病的可靠手段。

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