心脏起搏器628例植入术后并发症的临床分析

毛继康 任爱勤 崔英凯 王俊岭 江明宏 曹雪滨

（解放军第二五二医院心内科 全军老年心血管病中心，河北 保定 071000）

永久起搏器植入手术目前已经成为缓慢性心律失常的常规治疗手段之一，进一步了解永久性心脏性起搏器术后常见并发症的原因、发病机制及预防措施、处理原则，注意重视术前准备、适应的选择及预防术中术后并发症的发生，术中规范操作，做到早期发现并积极处理各种并发症，可减少各种并发症的发生。本文比较了对照组与研究永久性心脏起搏器治疗术后并发症的临床资料，探讨永久心脏起搏器术后常见并发症的发生原因、处理方法及预防措施。现研究报道如下。

1 资料与方法

1984年4月至1999年12月植入永久性心脏起搏器的628例（为对照组），其中男性318例，女性310例，年龄24～82岁，平均（66.58±9.6）岁，其中68例为更换起搏器，其余均为新植入永久起搏器。Ⅲ°房室阻滞（AVB）者268例，Ⅱ°AVB者46例，三束支阻滞者18例，病态窦房结综合征248例。房颤伴长间歇36例，心力衰竭伴左束支阻滞12例。合并冠心病168例，心肌病18例，高血压病136例，病毒性心肌炎6例，糖尿病88例。628例患者中植入AA I起搏器38例（6.05%），VVI（R）316例（50.00%），DDD（R）278例（44.25%），起搏器分别由Medtronic，Pace.seter，Bitronik公司提供。

2000年1月至2010年10月植入永久性心脏起搏器的568例（为研究组），其中男性298例，女性270例，年龄32岁～85岁，平均（68.36±8.3）岁，其中139例为更换起搏器，其余均为新植入永久起搏器。Ⅲ°房室阻滞（AVB）者216例，Ⅱ°AVB者69例，三束支阻滞者21例，病态窦房结综合征198例。房颤伴长间歇68例，心力衰竭伴左束支阻滞23例。合并冠心病179例，心肌病26例，高血压病168例，病毒性心肌炎3例，糖尿病156例。568例患者中植入AAI起搏器18例（3.16%），VVI（R）218例（38.38%），DDD（R）278例（48.94%），VDD（R）40例（7.04%），ICD6例（1.05%），起搏器分别由Medtronic，Pace.seter，Bitronik公司提供。

2 结 果

对照组与研究成功植入永久起搏器，对照组628例术后并发囊袋血肿17例（2.70%），囊袋破溃3例（0.47%），感染3例（0.47%），电极导线脱位2例（0.32%），导线断裂2例（0.32%），起搏器综合征6例（0.95），局部肌肉、膈肌刺激2例（0.32%），脑梗死2例（0.32%）；研究组568例术后并发囊袋血肿9例（1.58%），囊袋破溃1例（0.17%），电极导线脱位0例（0.00%），感染1例（0.17%），起搏器综合征3例（0.52），导线断裂0例，局部肌肉、膈肌刺激0例（各占0.00%），脑梗死0例（0.00%）。有明显统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

自从1958年瑞典的Elmqvist工程师设计制造了世界上第一台埋藏式固定频率起搏器，并由Senning医师手术植入第一台永久性人工心脏起搏器后，永久性人工心脏起搏器目前已广泛应用于治疗心动过缓和传导阻滞[1,2]。心脏起搏治疗是一种有创的介入治疗，术后并发症时有发生，分析并发症原因，预防及时处理术后并发症至关重要。通过对照组与研究组临床研究对术后并发症原因，预防及时处理术后并发症有了新的认识及提高，使术后并发症有明显下降。

术后常见并发症，囊袋血肿是较常见的并发症，原因可能有：①老年患者凝血功能差；②术前使用抗凝药物；③囊袋大小不宜；④术中囊袋内止血不彻底；⑤术者技术欠缺，多次穿刺锁骨下静脉；⑥术中选用外鞘过大，电极人口处出血；⑦缝扎电极导线出口处不妥善；⑧患者年龄大，血管弹性差，锁骨下静脉回缩不良，沿电极导线隧道出口处渗血。故要求术前尽可能停用或少用抗凝、活血药物，术中穿刺技术熟练、止血彻底，术后加压包扎，盐袋压迫，电极导线于隧道出口周围组织牢固缝扎，既可预防锁骨下静脉血经隧道流入囊袋内，又可牢固电极导线防止电极脱位。

感染原因可有：①囊袋血肿继发感染是主要的原因；②无菌观念不强；③术前未用抗生素预防感染；④由于囊袋血肿局部用药及局部穿刺抽液或抽血被污染；⑤皮肤坏死破溃，囊袋与外界相通；⑥糖尿病；⑦低白蛋白血症。故要求术前术中术后按照永久性心脏起搏器植入或更换的规程进行操作，减少或防止术后囊袋血肿的发生，术前提前应用抗生素，有效降糖、提高血浆白蛋白，促进伤口愈合。

电位脱位的原因可能：①心室肌、心房肌肌小发育不良；②心脏扩大明显；③电极位置不当；④电极张力过大过小。故放置电极位置正确，起搏阀值附合规定，如起搏阀值低改变位置，必要可用螺旋电极，电极张力适宜，固定电极多处固定。

导线断裂原因可能：①锁骨下穿刺点在中内1/3处，锁骨与第一肋骨间过窄，活动摩擦电极所致；②皮下遂道过浅，磨破皮肤，损害电极使电极断裂；③直接一处过紧结扎电极所致蛙胶损伤电极致断裂；故手术中穿刺点应在外1/3处的最低点，进针角度不能过大，穿刺尽可能皮囊内进行，穿刺在切口皮下外侧或外上方进行较在成功，避免应用皮下遂道固定起搏电极固定，固定起搏电极不能一处固定，应二至三处固定，同时防止损伤电极及防止电极脱位。起搏器综合征的原因右能，多发生在VVI起搏患者中。这可能与VVI模式打乱了正常房室顺序，导致房室收缩不协调有关。常常见于起搏器依赖的患者，临床主要是心输出量减少，血压低，造成左心功能不全。因此如符合双腔起搏域适应证的患者尽可能使用双腔起搏器。一部患者经一段时间适应可以减轻症状或症状消失，如房室传导阻滞的患者更换双腔起搏，如非起搏器依赖的或房颤的患者，可降低起搏频率来缓解症状，必要时可按心衰治疗。

局部肌肉、膈肌刺激原因可能：①电极位置不当，可能与流入道较近有关；②电极张力过大；③消瘦患者。故植入起搏电极位置正确可靠，电极张力不能过大，同时必须做膈肌刺激试验避免局部肌肉、膈肌刺激的发生[3]。

脑梗死的原因可能：①老年患者伴有高血压、脑动脉硬化；②术前后停用抗血小板、抗凝药物过长；③血压不稳定；④起搏综合症的患者。

结合上述原因，做到术前后停用抗血小板、抗凝、活血药物是正确的，可以避免囊袋血肿的发生，但术后根据患者病情，不造成囊袋血肿的条件下尽早应用抗血小板、抗凝、活血药物，防止脑梗死的发生，有效控制血压，老年血压不能降了太低，防止脑灌注不足，诱发脑梗死。有心力衰竭及心律失常患者可能应用洋地黄及抗心律失常药物[4,5]。人工心脏起搏器性能日渐可靠，功能日趋完善，并发症将成为影响疗效的主要问题，加强对适应证的理解，重视术前预防，术中规范操作，加深对常见并发症的了解，加强术后随访及起搏器知识宣教，积极处理各种并发症，可将并发症损害减少到最低限度。

总之，永久性人工心脏起搏器治疗有症状的心动过缓疗效确切，安全可靠，对心力衰竭及心律失常患者有效，可以提患者生活质量，但仍需不断总结经验，减少并发症的发生。

[1]中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组.心脏起搏临床工作指南[J].中华心律失常学杂志,1998,2(3):217.

[2]刘波,李霞,史忠,等.442例锁骨下静脉穿刺置管术并发症临床分析[J].重庆医学,2007,9(36):1814.

[3]马长生,盖鲁粤,张奎俊,等.介入心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1998:973.

[4]张澎.起搏器综合征[J].中国循环杂志,2000,8(15):4.

[5]唐海沁,张勇,李洁华,等.高龄老年人安置永久起搏器临床分析[J].中国临床保健杂志,2008,11(1):6.