结肠癌自发性穿孔的诊治体会

郭国民 王金桂

（福建省莆田市第一医院普外科，福建 莆田 351100）

结肠穿孔是结肠癌的严重并发症，诊断和治疗起来均很困难，在 临床上并不多见[1]，但是一旦发病往往病情较急，容易造成严重的感染，并且病死率非常高。本文选取莆田市第一医院2009年1月至2011年1月收治的50例此病患者，就其临床资料来探讨结肠癌自发性穿孔的诊治体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本文选取莆田市第一医院2009年1月至2011年1月普外科收治的50例结肠癌自发穿孔的患者的临床资料，其中男性30人，女性20人，年龄在40～80岁，平均58.5岁。在这些患者中绝大多数是因为腹痛来医院就诊的，其中5例患者的大便性状在发病前已有改变，28人近期时常会出现肠梗阻的症状，在给腹部行X线检查时，会发现在膈下有少量游离气体。有10人为突然发作的持续性腹痛、腹胀，并且很快影响到全腹，有弥漫性腹膜炎的阳性体征，如肠鸣音消失或减弱症状。5例患者进行腹腔穿刺时抽出粪便样液体。仅有2人有腹部隐痛，触压痛，同时伴随发热，行腹部B超显示腹腔有积液。就诊时间在2～72h，有5例患者在手术之前就明确了诊断，其余患者皆在手术中明确诊断。

1.2 穿孔部位和病理诊断

有10例穿孔部位在升结肠，有9例穿孔部位在横结肠，15例患者的穿孔部位在降结肠和乙状结肠相连的地方，在乙状结肠穿孔的患者有9例，7例患者的穿孔部位在直肠和乙状结肠相交的地方。通过病理检验，所有患者均为中、低分化程度的腺癌。

1.3 手术方法

假如是肿瘤在升结肠或横结肠，通常的手术方式为右半结肠切除术，20例为Ⅰ期吻合术；如肿瘤在乙状结肠，则行根治性手术，此时19例为Ⅰ期吻合术；行远端闭合而近端造口的患者5例，如果肿瘤发生在直肠，则也行根治性手术，此时Ⅰ期吻合术3例，由于不易切除，在切除穿孔肠段后，采取远端闭合而近端造口的患者3例。

2 结 果

所有50例患者都行手术治疗，手术后通过全面而细致的治疗与护理，有45例患者临床治愈，术后有死亡5例，其中有2例是由于术后感染引起休克而死亡，另外3例是因为肿瘤晚期癌细胞已扩散到全身各重要器官，引起全身衰竭而死亡。在所有治愈患者中，术后出现切口感染的患者有5人，术后营养不良导致切口推迟愈合的有2人，有1位患者出现吻合口瘘，通过联合抗生素的治疗和增加营养以及实施引流，所有患者均治愈。

3 讨 论

3.1 结肠癌穿孔的病因和特点

据有关资料显示结肠癌的发病率在3%～5%[2]，通常男性发病率比女性发病率高。结肠有壁薄、供血差、其内容物成分较少、其内细菌多的特点，而且结肠有一部分还位于腹膜后。所以结肠穿孔很容易导致腹膜后感染，结肠癌的发病年龄较大，常为老年人[3]，本文患者的平均年龄为58.5岁，也说明了此现象。结肠癌患者全身状况往往很差，病情比较严重，患者对病史讲诉不清。而且此病的临床表现不突出，没有典型的体征，故容易漏诊而耽误诊治。

结肠癌自发性穿孔的原因有：①肿瘤本身对肠管壁有浸润的作用，从而导致肠管溃烂而穿孔，本文由于肿瘤本身的原因而引发穿孔的患者有30例，有27例治愈，其中3例死于休克。这种结肠穿孔没有典型的临床表现，通常的表现有大便性状改变、腹痛以及腹膜后感染，早期不会出现腹膜炎。②具有活塞作用的近端回盲瓣具，由于结肠蠕动产生压力，同时该压力作用在梗阻部位，同时形成反射回来的压力，两股压力相互作用，从而形成闭襻肠梗阻，形成压力不平衡的的肠管，导致肠壁缺血，最终使肠管穿孔。有资料显示，由结肠癌导致的穿孔，常常在肿瘤梗阻的4～10cm范围内[4]。本组患者20例，其中有18例治愈，但也有2人因为肿瘤扩散而死亡。此类结肠穿孔有典型的临床表现，包括大便性状的改变、腹部有包快、腹膜炎、肠道梗阻，其中表现最突出的是腹膜炎。

3.2 诊断体会

自发穿孔性结肠癌常常有的特点是，发病很急，通常病情较严重，漏到腹腔中的污染物常引起感染中毒性休克，腹膜炎，这些都对生命构成严重的威胁。所以治疗和提高结肠癌自发性穿孔患者生存率的关键应是早期诊断。有资料显示大约有1/3的结肠癌穿孔患者的首发表现是穿孔[5]，医师经常诊断为弥漫性腹膜炎，所以易诊断为阑尾炎穿孔或者上消化道穿孔。所以在诊断这些患者时需记住：①详细了解患者病史，了解患者是否有癌前症状。②认真仔细的检查突发腹痛或者有腹痛加剧患者的腹部体征，和有腹膜炎并且可触及腹部肿块的患者。③患者伴随有肠梗阻，并且在短时间内出现感染中毒症状或者精神呆滞、动脉压降低等症状者。④ 做直肠指检时可触及肿块或者有血迹沾染指尖，行腹腔穿刺时抽出大变样液体。⑤X线检查时发现，在膈下可见少量游离气体，有结肠梗阻的体征；做B超时发现腹腔和盆腔中有肿块和积液。做血常规检查白细胞升高明。这时我们应重点考虑结肠癌并发穿孔。

3.3 手术方式的选择

一般情况下结肠癌自发穿孔的全身情况很差，情况危急，手术的目的应是抢救生命。最有效的治疗方式是，迅速的纠正电解质紊乱，同时必须大剂量的运用抗生素抗感染，抗休克，使全身情况快速得到改善，同时马上进行手术。对于此病能采取的手术方式很多，手术应根据患者的情况而定，具体情况具体分析。①如果患者全身状况良好，腹腔没有严重污染，并且冲洗比较干净，能容易的切除肿瘤而且没有广泛转移，不要过多的考虑穿孔的时间，尽量做到一期切除吻合。②如果患者全身状况较差、腹腔有严重污染、有严重的局部病变，此时如果行一期切除吻合术比较困难，而且有一定的危险性。此时我们可以选择分期手术，一期切除肿瘤并且结肠造口，Ⅱ期关闭结肠造口。③如果肿瘤无法切除，并且全身状况极其不好或者有严重的器官不全的患者，休克的发生率很高，对生命构成了严重的威胁，则最好采取姑息手术。在行这类患者的手术时，术中行姑息性肠穿孔修补、近端结肠造口或短路吻合，给肠道进行有效的减压，抑制毒素的吸收，对腹腔进行彻底的冲洗，同时对腹腔灌注抗生素、彻底引流。手术后给予止血、抗生素和营养支持治疗。

3.4 结肠癌自发穿孔的治疗体会

在治疗结肠癌自发穿孔的患者时，首先最重要的是切除病灶、消除梗阻、控制感染和抢救生命。通过多年的临床治疗我的体会是：术前应积极的抗休克，控制感染，同时纠正患者水电解质紊乱，还有就是术前应进行胃肠减压。通过以上措施可使患者的全身状况得到明显改善，也为手术的顺利实施创造了有力条件。打开腹腔后，首先应吸掉腹腔内液体，快速寻找穿孔部位，然后立即缝合，然后用生理盐水对腹腔进行彻底地冲洗，清除脓液，以便抑制毒素的吸收。这些步骤做完后，用甲硝唑对腹腔进行浸泡。如果要防止癌细胞扩散，可先结扎支配血管对肿块进行保护。清除结肠中的粪块，应使用庆大霉素+甲硝唑+ 生理盐水进行结肠灌肠，当灌洗完成后，为了消除局部水肿，方便吻合口愈合，可用高渗盐水或30%的硫酸镁湿敷肠管断端。吻合口不能扭曲，应没有张力、肠管的断端血运应良好[6]。在吻合口旁都放置引流管进行引流，但需注意，引流管切忌直接接触吻合口，引流管应放置两周左右。每天从胃管注入20mL液体石蜡，连续7d，从而可以避免形成粪团，患者进食不能太早。手术前后，包括术中，需进行抗生素的联合使用。手术应对皮肤进行严格保护防止切口污染。缝合时应采取减张缝合，如果患者脂肪较厚，应在皮下放置引流管，这样做可以使切口不易感染和防止切口裂开。术后要预防吻合口瘘，等到胃肠功能恢复后，应给予流质饮食。

[1]钟国英.11例结肠癌并发穿孔的诊治分析[J].实用癌症杂志,2001,16(1):92-94.

[2]张崇耘,钱骏,林秀峰,等. 结肠癌性穿孔7例临床分析[J].2005,26(3):339-340.

[3]杨晓东.结肠癌并发急性穿孔16例分析[J].苏州大学学报,2006,26(2):311-312.

[4]庄晓泉,李严,赵良模.结肠癌并穿孔的诊断及治疗[J].山东医药,2008,48(3):43-44.

[5]顾书成,管小青.结肠癌并发穿孔18例治疗体会[J].结直肠肛门外科,2007,13(2):116-117.

[6]袁远程,曾秀芳,梁美平.结肠癌穿孔的诊治[J].国际医药卫生导报,2008,14(09):42-44.