外科感染性休克23例治疗体会

张家薇 彭 芳

（郑州澍青医学高等专科学校，河南 郑州 450064）

感染性休克的病理生理变化更为复杂，治疗上也较困难，在外科临床中多见于烧伤、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎、腹膜炎和绞窄性肠梗阻等，是常见的为重病症[1]。2007年1月至2010年12月我们在我校教学医院内共收治感染性休克患者23例，现将这些病例进行分析总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共23例，男 13例，女 10例；年龄在24～72岁，平均 56.7岁。其中胃十二指肠溃疡穿孔2例，急性出血坏死性胰腺炎6例，死亡1例；绞窄性肠梗阻2例；急性化脓性胆囊炎2例；腹部外伤肠穿孔2例，死亡1例；急性梗阻性化脓性胆管炎8例，死亡 2例；肢体骨折伴感染1例。

1.2 临床表现

本组23例患者中，除了原发病灶的临床表现以外，其休克症状均符合《外科诊疗常规》中有关外科感染休克的诊断标准，发生了体温骤变，发热时伴有寒战；面色苍白，皮肤湿冷甚至出现花斑；烦躁不安，神态淡漠；血压降低，脉压减小；心率加快，呼吸急促；尿量减少。因此确诊为感染性休克。

1.3 治疗

休克的治疗原则以治本为主，即病因治疗；控制感染，清楚原发病灶，早期进行手术。手术前准备极为重要，主要措施为迅速扩容，纠正酸中毒，应用血管活性药物，大量抗生素和激素的应用，吸氧并留置导尿，防治弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能障碍综合征（MODS）的发生。抢救休克要坚持整体观念，各项措施的综合治理对抢救休克而言十分重要。治疗结果，治愈19例（83.6%），死亡4例。

2 讨 论

2.1 清除原发病灶

机体遭受微生物及其毒素的刺激，免疫炎症系统被激活引起全身性炎性反应，结果导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等[2-4]。因此，去除病因十分关键，应当尽早手术，清除原发病灶。笔者在临床治疗中发现，不必刻意追求休克稳定再实行手术，否则有延误抢救时机的危险。尽量在2h内进行。当血压有所回升，收缩压接近12kPa或脉压差＞4kPa或尿量有明显增加，即可在麻醉师的配合下边抢救休克边手术。手术的原则为简单有效，时间尽可能短，不强求彻底处理病灶。

2.2 扩容

积极的扩容是感染性休克治疗的焦点，尽快维持有效血容量和平均动脉压，是保证组织和脏器灌注的基础，也是外科感染性休克复苏成功的关键[2]。扩容的基本方法为先快后慢，先盐后糖，1L晶体液配以1U胶体液，用量应视患者具体情况和原心肾功能状况而定。笔者在治疗过程中胶体液多用羟乙基淀粉代血浆，该制品更容易恢复血管内容量和维持血液动力学的稳定，且在体内维持作用的时间较长，可以很好的维持血浆胶体渗透压。晶体液则多采用平衡液，其有迅速扩容，降低血黏稠度，改善微循环、保护肾功能，纠正低血钠和代谢性酸中毒的作用。在扩容时应注意尿量、CVP 或测 PAWP 以指导补液量。扩容治疗要求达到：扩容治疗要求达到：①组织灌注良好：神志清楚、口唇红润、肢端温暖、发绀消失；②收缩压＞12kPa（90mmHg）、脉压＞4.0kPa；③脉率＜100次/min；④尿量＞30mL/h；⑤血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消失。

2.3 抗生素的应用

严重的感染是多器官功能衰竭的诱因，应用有效抗生素是控制感染、防治多器官功能衰竭的关键，原则是要用得早、用得足，选药要有针对性。

2.4 纠正酸中毒

休克时组织缺氧，无氧代谢产生大量乳酸，酸性物质过多堆积，再加上少尿，代谢性酸中毒非常常见，且发生早，需及时纠正。笔者在抢救休克时采用多静脉通道，根据血气分析的结果，单独使用一条静脉通路滴注5%碳酸氢钠，纠正酸中毒有助于加强心肌收缩力，增加心排血量，增加血管对活性药物反应，防止DIC。

2.5 应用血管活性药物

血管活性药物属于综合治疗的一部分，需要配合其他治疗发挥作用，去甲肾上腺素是强效的血管活性药物，低浓度使用可以提高血压和改善内脏灌注。亦可阿拉明与多巴胺联用，效果更为理想。对于血管痉挛，需要改善微循环灌注，增加回心血量，提高细胞对缺氧的耐受性，可以短程、大剂量应用山莨菪碱，起到解除血管及平滑肌痉挛，扩张外周及内脏血管 ，增加冠状动脉流量，减低心脏氧耗的作用。

2.6 氧平衡

吸氧可以有效改善血氧浓度，纠正组织细胞缺氧状态。特别是在休克肺的发生时，以高压力、高浓度氧气输入为原则，使高浓度的氧设法进入肺泡，提高肺泡内氧浓度，从而改善血内氧分压。

2.7 激素应用

糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，应用原则是早应用、大剂量、短疗程。超生理剂量对缺氧细胞有保护作用，能防止细胞自溶，结合和中和毒素，降低周围血管阻力，改善微循环。

2.8 支持疗法

对于感染性休克患者，要保证热量供应以纠正负氮平衡，营养支持上笔者倾向于使用TNP，氨基酸等。另外定期输入人体白蛋白可有效地维持胶体渗透压，减少组织间隙的水肿，利于患者的伤口愈合。

[1]石美鑫.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社,2010：164.

[2]胡蜀丹,外科感染性休克30例治疗体会[J].中国临床医生,2006,34(6)：50-51.

[3]Fritch SJ,Gossage JR.Optimal management of septic shock Rapid recognition and institution of therapy are crucial[J].Postgrad Med,2002,111(3)： 53.

[4]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社,2008：43-45.