国内真菌性角膜溃疡治疗进展

蔡东梅 冷远梅

真菌性角膜溃疡（fungal keratatis）是一种由真菌引起的感染性角膜病变，致盲率极高，其发病常与外伤有关，特别是植物性外伤。由于激素与抗生素的广泛应用，导致近年来发病有上升趋势，成为眼科医生，特别是基层医院眼科医生面临的最具挑战性的眼部疾病之一。目前尚无特效的抗真菌药，也没有特效的手术及治疗方式，对视功能有很严重的危害〔1〕。本文就国内近年来真菌性角膜溃疡的治疗情况综述如下。

1 药物治疗

由于真菌常潜伏于角膜组织内，十分顽固，要求药物与溃疡面保持连续性的接触，使药物在深部组织达到足够浓度，才能消灭或抑制真菌的活动。抗真菌药物包括嘧啶类（氟胞嘧啶等）、咪唑类（氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑等）、多烯类（二性霉素 B、那他霉素等）、丙烯胺类（特比萘芬等）〔2〕。在临床治疗真菌性角膜溃疡中，咪唑类、多烯类使用较多，并且多为联合使用。

1.1 氟康唑

为双三氮唑衍生物，是一种广谱高效低毒抗真菌药物，具有优良药代动力学特征〔3〕，对隐球菌、白念珠菌、球孢子菌、曲菌敏感，水溶性好，局部用药血药浓度可达静脉注射后浓度的90%以上〔4〕。实验证明0.125%碘伏与0.2%氟康唑联合治疗真菌性角膜溃疡可取得较好的疗效〔5〕。商品化0.5%氟康唑滴眼液（那特瑞或普芬）联合5%碘酊也取得了满意的效果〔6〕，但价格较高。自制氟康唑滴眼液联合克霉唑粉剂费用不高，但粉剂会产生异物感〔7〕。 庞世民〔8〕予以0.2%氟康唑注射液滴眼联合5%碘酊烧灼，若有前房积脓静脉滴注氟康唑，结果显示该治疗方案经济安全。杨立东〔9〕等在病变区角膜基质内注射氟康唑注射液，联合抗真菌滴眼液及全身药物治疗，痊愈率达84.4%。尹春喜〔10〕对22例诊断为真菌性角膜溃疡患者，局部滴0.2%氟康唑，1～2次/h，每1～2天结膜下注射1次，伴前房积脓者静脉滴注0.2%氟康唑100 ml，每日1次，最后治愈14例，好转5例，无效3例，取得较好效果。

1.2 伊曲康唑

是一种合成的三唑类广谱抗真菌药物，对白色念珠菌、曲霉菌属等的感染均有效。王建强〔11〕用自行配制的伊曲康唑混悬液滴眼，联合0.2%氟康唑全身及局部应用，同时进行角膜溃疡清创术加碘酊烧灼，治疗21例真菌性角膜溃疡，取得满意的临床效果。

1.3 那他霉素

是一种四烯类抗菌素。其作用机制是通过药物分子与真菌细胞膜的固醇部分结合，形成多烯固醇复合物，改变细胞膜的渗透性，使真菌细胞内的基本细胞成分流出，从而致真菌死亡。王冬梅等〔12〕将84例患者分为那他霉素组和氟康唑组，发现那他霉素组的治愈率优于氟康唑组。

1.4 两性霉素B

为多烯类抗真菌抗生素，通过影响细胞膜通透性发挥抑制真菌生长的作用，对于浅表的真菌感染有效，因其水溶解度低，眼内通透性差，难以透过血-房水屏障，对深部真菌感染效果较差。几乎所有患者在口服或静脉滴注后都会出现肾功能损害，吴秀平等〔13〕在口服伊曲康唑、静脉滴注氟康唑的基础上，予两性霉素粉剂对患眼进行雾化，疗效确切，疗程大大缩短，同时提示应注意雾化治疗时的护理，以预防感冒及交又感染。

2 手术治疗

到目前为止，单纯药物治疗真菌性角膜溃疡的效果还不够理想，对于药物治疗无效的病例，尚须进行手术。

2.1 角膜移植

穿透性角膜移植手术（penetrating keratoplasty，PKP）仍是目前治疗严重的真菌性角膜溃疡的主要术式，药物治疗无效且感染已累及角膜全层、角膜穿孔行板层角膜移植术后复发均属于PKP治疗的适应证〔14〕。

谢立信〔15〕对40例穿透性角膜移植术的患者随访，最终有36例患者角膜植片透明，由此认为穿透性角膜移植术是治疗真菌性角膜溃疡穿孔的有效手术方式，是挽救眼球和视力的主要手段。在没有新鲜角膜材料的情况下，应用冷冻的角膜对真菌性角膜溃疡穿孔的患者做板层角膜移植术有一定的临床价值，唐勋伦〔16〕对12只眼应用甘油冷冻保存的角膜进行板层角膜移植术，8只眼进行结膜瓣遮盖术，结果板层角膜移植术组的疗效明显优于结膜瓣遮盖组，行板层角膜移植的12只眼的角膜穿孔均得到控制。孙涛等〔17〕对23例患者行全层角膜移植术，5只眼施行板层角膜移植术，21例治愈，取得较好效果。

2.2 羊膜移植

穿透性或板层角膜移植是治疗真菌性角膜溃疡的较好方法，但由于供体、材料来源困难，存在术后排斥反应、易复发等缺点，使治疗效果不理想〔18〕。自从1990年羊膜应用于眼表重建以来，已显示出以往其他方法不能替代的作用。对于未穿孔的病例，羊膜类似一个“药库”，可使滴眼液中的药物持续、缓慢、均匀地释放，增加了药物疗效〔19〕。治疗成功的关键是彻底清创，消除溃疡病灶及周围水肿混浊的角膜组织，然后取新鲜羊膜将其光滑面向上覆盖于角膜上，术后全身继续应用抗真菌药物〔20〕。生物羊膜移植联合双氯芬酸钠治疗真菌性角膜溃疡，能够减少角膜新生血管的形成，降低了角膜瘢痕形成的程度，可收到明显的效果〔21〕。

国产干燥羊膜作为一种生物膜，取材较为容易，价格合理，使用前用无菌生理盐水浸泡复水10 min后备用。刘广玲〔22〕对26例患者进行干燥羊膜移植，并联合抗真菌药物，最后26例均治愈无复发。张晓峰等〔23〕在行生物羊膜移植后予以自体血清球结膜下注射，结果视力提高情况优于不注射自体血清组。

2.3 结膜移植

在角膜及羊膜供体缺乏、费用较高的情况下，可以采用结膜移植。自体球结膜片可修补角膜表面，无排斥反应，提供活性纤维细胞参与角膜面的修复，促进健康组织生长〔24〕。宋秋颖等取患眼颞上方结膜片，移植到病灶组织清除后的溃疡面上治疗真菌性角膜溃疡取得较好效果〔25〕。路璐〔26〕采用自体结膜移植治疗48例药物不能控制的真菌性角膜溃疡，45例一次治愈，角膜溃疡愈合，前房积脓吸收。

丁亚莉〔27〕对结膜瓣遮盖术进行了改良：对于病变相对较浅的带少量眼球筋膜囊组织，对于病变较深或穿孔的病例则带较多的眼球筋膜囊组织；松解结膜瓣蒂根部的眼球筋膜囊组织，特别注意充分松解靠近穹隆部的筋膜，以避免术后牵拉造成结膜瓣脱落，并使制作的结膜瓣充分覆盖病变区而无明显牵拉，缝合固定于角膜创缘。作者用此方法治疗重症真菌性角膜溃疡，取得了良好的效果。

3 中西结合治疗

李波〔28〕以抗真菌药物结合经效散合五味消毒饮加减治疗外伤性真菌感染所致角膜溃疡，缩短了病程，提高了治愈率。 杜诚〔29〕等根据中医“凝脂翳”、“湿翳”的辨证思路，将真菌性角膜溃疡进行结膜遮盖术后病例辨证为肝胆火炽，治以清肝泻火化湿，采用龙胆泻肝汤加减治疗；将术后恢复期病例辨证为阴液亏耗，余热未清，治以滋阴退翳明目汤加减，治疗取得较好疗效。

紫药水（1%～2%的龙胆紫溶液），能抑制革兰氏阳性菌，特别是葡萄球菌、白喉杆菌，对白色念球菌也有较好的抗菌作用。杜丽华〔30〕将棉签纤细处涂上紫药水，与角膜溃疡病灶接触，留置3～4 min后冲洗，取得较好效果。

郭继媛〔31〕在予以静达（0.5%氟康唑眼液）滴患眼联合静脉滴注氟康唑等基础上，结合中医辨证进行治疗：角膜溃疡较大，表面如豆腐渣样堆积，混合充血，畏光流泪，疼痛较轻，不思饮食，口淡无味，舌苔厚腻而白，脉缓者，予祛湿化浊法，用茵陈五苓散合甘露消毒丹加减内服；角膜大片溃疡，表面如腐渣苔垢，粗糙干涩，色黄，前房积脓量多，混合充血严重，溲黄便结，口苦，苔黄腻，脉弦数者，采取清热化湿法，用茵陈蒿汤加味内服。治疗26例患者，结果17例治愈，7例好转。

综上所述，真菌性角膜溃疡预后不好，治疗难以取得较好效果，其中单纯药物治疗高危真菌性角膜溃疡无效，手术难度大、并发症多、失明率高〔32〕。真菌角膜溃疡要根据情况，选择不同的治疗方法，多采用药物及手术联合的方法治疗，才能取得较好的疗效。初期或不严重的病例要局部及全身应用抗真菌药物，联合使用促进角膜修复的药物，严重病例则需彻底清除病灶，进行结膜、羊膜或角膜移植术，并在术后局部或全身应用抗真菌药；结合中药治疗可提高疗效，减少抗真菌药物的副作用。更为有效的抗真菌药物及治疗方法还有待进一步的研究。

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