基层医院开展腰椎间盘突出症手术的几点体会

谭正龙 黄焕全 覃 俊 罗起恩 韩中金

（广西巴马县医院外二科，广西 巴马 547500）

腰椎间盘突出症是临床常见症，多发病，腰椎间盘突出症行髓核摘除术在三级医院为常见手术，而在基层医院开展不多，特别是无CT、MRI的基层医院。广西巴马县医院2005年10月至 2009年10月对48 例有明确手术指征病例施行手术治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，其中男25例，女23例，年龄20～68岁，病史10d～5年不等，所有病例均有腰痛和（或）下肢放射性痛，直腿抬高试验和加强试验阳性，腰椎棘突间旁侧有相对固定的压痛点40例，X线提示椎间隙狭窄20例，CT均提示腰椎间盘突出，其中L4/5椎间盘突出22例，L5/S1椎间盘突出18例，2个或2个以上椎间盘突出8例。

1.2 治疗方法

麻醉：本组硬膜外麻醉28例，全麻20例。体位：俯卧位，两侧髂前上嵴置软垫，尽量使腰后突。术式：单纯一侧开窗髓核摘除术38例，适用于髓核突出或脱出压迫一侧神经根；半椎板切除髓核摘除术8例，适用于两个或两个以上椎间盘突出压迫一侧神经根，常见L4/5、L5/S1椎间盘，合并侧椎管狭窄病例；全椎板切除髓核摘除术2例，适用于老年椎间盘突出并椎管狭窄。

2 结 果

本组48 例均术后腰痛、下肢根性痛消失，直腿抬高试验及其加强试验转阴。随访5个月～3年，47例术后症状消失，恢复正常生活和工作。除1例术后出现会阴部感觉异常，2年后腰痛复发外，其余无严重并发症。

3 讨 论

3.1 手术指征

腰椎间盘突出症误诊18%～25%[1]，且确诊病例相当部分可保守治疗。因此掌握手术适应证非常重要，特别是无MRI、CT的基层医院。我们认为有如下指征应考虑手术：①典型的腰及下肢放射痛的症状，甚至行走困难。②直腿抬高试验及加强试验阳性者、腰椎侧凸、腰椎棘突间旁侧相对固定的压痛点。③影像学检查有椎间隙狭窄，CT提示严重突出，且突出部位与症状体征相符者。④非手术治疗2～3个月症状体征无明显缓解，影响生活工作者。⑤排除其他原因所致的腰腿痛。

3.2 手术定位

一看：骶 1中嵴及其上关节突之间为斜沟，无隆起椎板，而在此斜沟上方为可见隆起的L5椎板；二触：手指向下触摸，节段隆起椎板消失即达骶骨；三提：用皮钳提起棘间韧带，根据腰椎活动、骶骨固定来判断第五腰椎和骶骨。判断腰椎、骶椎后，进一步确定椎板间隙，L4/5椎间盘位于腰4、5椎板间隙上方、上部占90%，L5/S1在相应椎板间隙上方、上部66.7%，正相对占者33.3%[2]。经L4、L5椎体椎板间隙进路，向上咬除可见L4/5椎间盘，向下咬除可见L5/S1椎间盘。本组无1例定位错误。

3.3 手术体会

全麻或硬膜外麻醉均可，我们体位全麻因肌肉较松弛，术野暴露优于硬膜外麻；行一侧开窗或半椎板髓核摘除时，切口选择于压迫重的一侧棘突旁进路；咬除髓核时尽量做到彻底、干净，以防复发，如椎管静脉丛出血，用明胶海绵填塞可止血。腰椎间盘突出症手术方式一般采用后路开窗、半椎板切除、全椎板切除。后路开窗或半椎板切除优于全椎板切除：①一侧椎板未遭受破坏，保证术后腰椎稳定性；②开窗或半椎板切除仅占椎管周径1/4或1/3，术后瘢痕少，与硬膜粘连少；③减少瘢痕性椎管再度狭窄。本组开窗38例，半椎板切除8例，二者占95.83 %，无腰椎不稳和神经根明显粘连病例。因此，除了老年人、合并椎管狭窄者考虑全椎板切除外，我们主张采用开窗或者半椎板切除术。

3.4 效果分析

腰椎间盘突出症治疗方法较多，牵引、理疗、药物治疗虽然症状有一定改善，但并未得到彻底治疗，症状仍反复发作，特别是严重的椎间盘突出症，如椎间盘脱入椎管、出现突出物钙化、并发椎体增生，收效更微。只要有手术指征病例，我们主张手术治疗，本组除1例术后出现会阴部感觉异常，2年后腰痛复发外，47例手术疗效肯定，术后症状体征消失快，手术操作简便，无严重并发症。因此，我们认为，只要掌握手术指征、手术定位和手术技巧，基层医院开展腰椎间盘突出症手术是可行的。

[1]赵定麟.临床骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:818.

[2]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等. 实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:1143.