自发性食管破裂15例治疗体会

杨金华

（南阳医学高等专科学校第一附属医院普胸外科，河南 南阳 473058）

自发性食管破裂在临床上较少见，其发病率低，早期易误诊。并且食管破裂的后果极为严重，如果不及时处理，短时间内就会发生急性纵隔或胸腔感染、食管胸膜瘘、脓胸、营养不良等，甚至可导致死亡。所以早期确诊、避免或减少误诊、及时的外科治疗非常重要。2000年1月至2010年12月，南阳医学高等专科学校第一附属医院普胸外科收治的自发性食管破裂患者15例，总结自发性食管破裂的手术治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组15例，男12例，女3例；平均年龄54岁。其中因饮酒后剧烈呕吐8例，晕车后呕吐1例，2例为暴饮暴食后呕吐发病，1例为食物中毒后呕吐所致，1例为车祸后因剧痛憋气所引起。其余2例诱因不明。全部为胸段食管破裂，胸中下段食管破裂2例，胸下段食管破裂10例。食管穿破入纵隔1例，入左侧胸腔8例，入右侧胸腔3例，食管破裂口均为纵形裂口，长度为2～10 cm。病史最短2h，最长3 d，平均1 d。全组患者临床症状均存在不同程度的胸痛，胸闷，以及右上腹疼痛，发热。体格检查均可触及颈前区捻发感，右侧呼吸音明显减弱，叩诊右下肺呈浊音。胸部X线提示右侧液气胸，其中1例做胸部CT示纵隔气肿，4例均做胸腔闭式引流，均见浑浊脓性液流出，其中1例有食物残渣流出。

1.2 治疗方法

本组患者均行手术治疗，手术方式均为食管修补（或T型管引流）+空肠造瘘+胸腔闭式引流术。其中2例发病24h内且穿孔较小行一期修补手术；其余13例均于发病3d后手术，裂口大，污染重，组织污染重，水肿坏死多，先清除胸腔食物残渣及脓胎，于穿孔处留置T型引流管，围绕T型管闭合穿孔，3周后形成窦道后再拔除T管。最后做空肠造瘘，胸腔留置两根引流管（纵隔引流管和胸管），并留置胃管。术后注意各引流管引流通畅，术后短期内给予全胃肠外营养，胃肠功能恢复后逐渐开始肠内营养。

2 结 果

全部患者均治愈，治愈时间均在2～3个月。

3 讨 论

自发性食管破裂（Spontaneous Rupture of Esophagus）又称Boerhaave's syndrome[1]，是指因食管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂。自发性食管破裂发生率仅1/6 000，占所有食管穿孔的15%，由于发病率低，起病急，常被误诊为心肌梗死、腹腔脏器穿孔、胰腺炎、夹层动脉瘤、液气胸等[2,3]，导致病情迁延，病死率高，高达25%～100%。

暴饮、暴食或大量饮酒后的剧烈呕吐是致病的最主要病因[4]，也有妊娠呕吐、农药中毒、食物中毒等。食管内压的突然增强是自发性食管破裂的主要原因。食管较其他器官容易破裂，因其内外两层肌肉之间缺少筋膜层，最外层缺少含有毛细血管和胶原弹性纤维组织的浆肌层保护，而直接被纵隔胸膜覆盖；食管下段的平滑肌排列不规则，毗邻器官较少，且位于负压状态的胸腔内，这些特点使得食管在内压突然增强时薄弱的下段易于破裂。自发性食管破裂可分气压型和非气压型。气压型指因腹内压急剧增高，声门紧闭，使食管内压力迅速上升，造成食管扩张而撕裂，一般发生于食管中下段，占食管破裂的85%以上。临床上以剧烈呕吐引起的食管穿孔最多见。非压力型食管破裂则是因为食管生理紊乱或食管壁有慢性的炎症或肿瘤，管壁结构异常而发生破裂[5]。

胸部X线检查对诊断有重要价值，X线一般可见纵隔气肿，当破入胸腔后即可出现胸腔内气液平面。怀疑食管破裂时应作上消化道造影，造影剂选用碘化油或水溶性造影剂而不用钡剂，可决定食管裂口的部位、大小。有液气胸时应作诊断性胸穿，如抽出浑浊性酸味液体，或发现含食物残渣，则可以确诊。

自发性食管破裂是一种潜在的致命因素，是急诊手术治疗的指征。因此手术治疗是首选，手术时机的选择主要取决于患者的全身状况，发病时间，裂口大小和位置等。术式的选择目前仍存争议，但大多数观点认为，尽早手术，彻底清除坏死组织，冲洗引流，加强营养支持。有人主张对不能行一期修补手术的患者，可行食管大部分切除食管胃吻合术，或分期行食管旷置，经胸骨后食管-胃颈部吻合转流术，此术式对患者创伤较大，需要行消化道重建，同时对于感染较重的患者易导致感染扩散，术后吻合口瘘的发生率高，为尽量降低手术对患者的创伤和术后吻合口瘘的发生，本组患者采用食管修补（或T形管引流）+空肠造瘘+胸腔闭式引流术，使大瘘变小瘘，充分引流，T形管引流消化道内分泌物，使创口周围组织得以愈合，待胸膜广泛粘连，窦道形成之后再逐步拔除T形管。总之，我们认为优点在于，开胸手术可以清除胸腔食物残渣及脓苔，使胸腔、纵隔得到充分的清创、冲洗和引流，患肺得以复张，减少毒素吸收，避免二期手术，减轻患者手术创伤，尤其对于诊治延误，手术较晚，污染较重，破裂较长的病例。

[1]Adams BD,Sebastian J,Tsubota BM,et al.Honoring the Admiral:Boer-haave-Van Wassenaer's syndrome[J].Dis Esophagus,2006,19(3):146-151.

[2]Lemke T,Fagminas .Spontaneous esophageal rupture:a frequently missed diagnosis[J].Am J Surg,1996,65(5):449-452.

[3]Ojima H,Kuwano H,Saski S,et al.Successful late management of spontaneous esophageal rupture using T-tube mediastinoabdominal drainage[J].Am J Surg,2001,182(2):192-196.

[4]邵令方.王其彰.新编食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,2002;485-494.

[5]徐峰,何学志.自发性食管破裂的诊断和治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2007,23(3):213-214.