柴胡桂枝汤治疗心腹卒中痛的体会

闫 恒

吉林省松原市前郭县中医院内科，吉林 前郭 131100

1 组方配伍及辩证加减

柴胡桂枝汤系小柴胡汤和桂枝汤各取半量合剂而成，由柴胡、黄芩、人参、桂枝、白芍、半夏、甘草、生姜、大枣九味药组成。

余采用柴胡桂枝汤为主方，适当加味治疗腹卒中痛病达十余种，每获奇效。一般上焦胸痛，真心痛，属痰阻胸阳者加瓜蒌、薤白;属血阻脉络加丹参、檀香;中焦胃腕痛，属气滞者加川楝子、延胡索;胃痉挛加木香、大白药;胸胁疾患，胆道蛔虫加乌梅、大白药、胆道结石加金钱子、鸡内金;胆囊炎加茵陈、川楝子、蒲公英;下焦阑尾炎加丹皮;宫外孕加丹参、桃仁;附件炎加丹皮、红花;肠梗阻加芒硝;肠痉挛加川楝子、大白药。只要辩证准确，加味适当，就必获显效，即使一时难以确诊的胸腹卒痛，亦可根据疼痛部位，适当加味，效果亦著，一般上焦加瓜蒌、丹参;中焦加百合、乌药、川楝子、元胡;下焦加丹皮。

2 止痛机理探讨

祖国医学认为“不通则痛”，“痛则不通”。不通之因有虚实之分，即“不荣实阻”不荣者有气虚、血虚、阳虚、阴虚;实阻者有气、血、痰、食等实邪阻滞。总之，凡引起胸腹疼痛之因多是邪气蕴结脾胃，熏蒸于肝胆，阻于中焦，滞于脉络，而致气机不畅作痛。病位不论在胸、在腹、在胁下或在少腹，病因不论寒邪阻滞，或停食或气滞，或血瘀，抑或痰阻，其总的病机不在外阻三焦，气机不畅所致。这就充分说明胸腹诸痛，尽管病位广，病因杂，但三焦气涩，气机不畅是关键。所以疏通三焦是治疗胸腹诸痛之根本。而柴胡桂枝汤恰能宣通营卫，通阳散结，疏通三焦，所以柴胡桂枝汤是治疗三焦气涩，气机不畅所致幸福诸痛的妙方。

3 病案举例

例1.心绞痛

刘某，男，55岁，农民，住院号8068。

因阵发性胸痛，气短胸闷两天，于2008年8月26日以冠心病，心绞痛收住院。病人两天前，夜间突然憋醒，心前区压榨性心痛，肢冷汗出，约持续2～3分钟消失，次日又出现阵发性疼痛数次，痛后自感胸闷气短，查体BP21.3/13KPa，双肺听诊正常，心音低钝、纳呆乏力，恶寒肢冷，观病人面色潮红，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑有力，拟胸痹证。给柴胡桂枝汤加瓜蒌、丹参、枣仁治之，服用3剂，症情大减，胸痛除，食增神爽，守方继服，调治一周痊愈出院。

例2.急性胰腺炎

王某，女，24岁，油漆厂工人，住院号6896。

病人因上腹剧烈疼痛，伴恶心呕吐发热一天，拟急性胰腺炎于 2008年 6月 18日入院。入院查体;BP16/10.7KPa，T38.5℃，急病容，神志清，心肺、上腹部压痛，以左上腹为著，未扪及包块，肝脾未及，查WBC18.6X109/L，中性85%，血清淀粉酶128单位，尿液淀粉酶64单位。入院后给予输液，解解痉止痛，抑制胰腺分泌等法治疗，疼痛不减。请中医会诊，询病人脘腹剧烈钝痛，口苦咽干，恶心呕吐，不欲饮食，饮入即吐，恶寒发热，大便干结，小便黄赤，观病人痛苦貌，面潮红，苔腻黄，按之上腹痛，脉弦滑有力，综观脉证属于湿热蕴结，三焦气滞所致。给柴胡桂枝汤加中吉、川楝子，蒲公英，竹茹，水煎分两次服，日1剂。1剂疼减，发热退，稍能食，又进3剂，诸症大减，按之尚疼，体温正常。二便自调，食欲增，守方继服，10剂痊愈出院。

例3、急性阑尾炎

赵某，男，34岁，因腹痛3天，诊断阑尾炎，经西药治疗不见好转，请余诊治。询病人三天前，先胃脘痛而后转右下腹剧痛，恶心呕吐，全身寒战，在乡镇医院经输液，中西医治疗，证势虽减，但疼痛不除，仍发热，大便干，小便黄，舌质红，苔黄少津，按右上腹肌紧张，压痛，反跳痛明显，可触及鸡子打包快，双脉弦滑有力，综观脉证舌苔，属邪热瘀阻，三焦不畅。给柴胡桂枝汤加丹皮、桃仁，水煎服，日1剂，3剂腹痛大减，体温正常，6剂痛除，包块消失，又进3剂痊愈，随访3年未见复发。

4 体会

根据张仲景“柴胡桂枝汤方，治心腹卒中痛者”，认证关键在一个“卒”字， “卒”谓急也，即突然暴发之义。就临证柴胡桂枝汤治疗胸腹痛，对突然发作者效果更佳，对慢性胸腹疼痛效果稍差。通过多年临床观察，以急性心绞痛、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫、阑尾炎、胃痉挛、溃疡病等急性发作之病有立竿见影之效，而对慢性腹痛治疗效果稍差。这也可能是柴胡桂枝汤是以通为主，疏通三焦的作用有关。

柴胡桂枝汤其临证效果如何，其药物用量亦是关键。根据临床观察，柴胡用量不能少于20克。一般临床有效剂量应为：柴胡25克，桂枝、白芍、半夏、生姜、甘草、人参、黄芩均为10克，否则，疗效不显。