刁本恕主任医师妇产科急症、疑难症验案

王 眉

四川省成都第七人民医院（四川成都610072）

刁本恕主任医师系全国第三、四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中医儿科学会顾问，全国中医内病外治专委会顾问，现任成都第七人民医院中医科主任，行医50余年，对治疗内、妇、儿等各科急症及疑难杂症均有独特见解，提出的内病外治、药食合治等方法在临床实践中取得良好效果，被广大患者接受。本文辑刁师在治疗妇科、产科中急症、疑难症中富有特色的验案，并浅析其学术观点及临床方法，以供交流学习。

1 闭经案

吕某，女性，19岁，2010年9月3日初诊。患者自述从13岁月经初潮起月经不调，或数月不至，或1月数至。半年前症状加重，数月月经未至，西医予 “黄体酮”等激素治疗，患者担心副作用，未服用。患者神清，面色红润，发育正常，月经量、色、质均可，月经前偶有痛经，白带无异常，舌质淡红，苔薄白，脉滑沉按无力。刁师认为此类疾病的治疗应调气血、养肝肾。治疗予（1）党参30g，茯苓 30g，炒白术 10g，炙甘草 3g，当归 30g，川芎 15g，赤芍15g，生地黄 30g，炒益母草 30g，炒艾叶 3g，鹿胶 15g，龟胶 15g，紫河车 15g，苏梗10g，川红花 3g。每日 1剂，水煎分服。（2）外治予穴位贴敷神阙（补肾）、中脘（健脾）；针刺血海、三阴交（平补平泻）；耳穴压籽子宫、附件、肝、胆、脾、胃；钟罩灸关元、气海、中极。患者服药后3日月经至，量稍少，色、质均可。小腹与胸部稍胀痛，食欲稍差，余无其他。舌质红，苔薄白，脉滑。予前方当归减为15g，川芎减为3g，赤芍减为3g，炒益母草减为 10g，去红花，加炒香附10g，加藿香10g，苏梗加量为15g。外治不变。三诊时患者本次月经已完，量稍少，色、质尚可。舌质红，苔白腻，边有齿痕，脉常，左寸脉稍弱。予香附30g，苏梗10g，陈皮3g，炒益母草30g，炒艾叶 3g，杜仲 100g，续断 30g，菟丝子 30g，党参 30g，茯苓30g，炒白术 10g，炙甘草 3g，当归 15g，川芎 3g，赤芍 3g，生地黄30g，阿胶 30g，鹿胶 15g，龟胶 15g，紫河车 30g，王不留行 30g。外治不变。此后患者每次月经前后调理数次，月经渐正常。

按：（1）本案为典型因青春早期月经不调未加调理而致闭经。女性14岁左右，在肾气充足，冲任畅通的情况下天癸至，这是正常生理现象。但如果先天不足，或后天失养，这种正常生理现象就会以异常的方式出现，比如痛经、月经周期不准等。刁师认为在青春期初期出现这些症状时应及时运用药物或其他手段帮助调整，而不是被动地等待机体自身调整。（2）在治疗此类疾病时除了严格按照中医辨证论治的思路进行外，还应重视女性自身的生理周期。对于有较明显月经周期的女性，应该按月经周期每阶段的生理特点，调整治疗思路。如月经前宜通，月经后宜补，月经间期宜调肝理脾。此例一诊时，在用八珍汤加三胶以及紫河车大补气血，补肝养肾的基础上，重用川芎、赤芍，并用川红花起到活血通络的作用；而在二诊时，因患者月经已来，减少了活血通络药的用量，在保持补益气血药用量基础上，加重行气药比例，取“气行则血行”的意思。三诊时加以顾护肾气，肾气固则肾精得化，肾精充则天癸生化有源。3次诊断，抓住了患者3个阶段生理变化的特点，因势利导则治疗效果明显。（3）此类疾病的治疗应在调气血、补肝肾。于气，刁师喜用香苏散加失笑散的方义，疏肝理气；于血，喜用王不留行、路路通、鸡血藤、血通等能补能通；又常用八珍汤气血双补双调。八珍汤中重视对当归、川芎、芍药使用量和使用部位、种类的区分。川芎10g以上，当归尾30g，并用赤芍时，意重在活血；而当归头15g，川芎3g，并用白芍时，意重在补。从此可以看出刁师用药之精。用三胶直入肝肾，大补精血；紫河车更是治疗虚损的要药。几个方面同时着手，疗效显著。

2 崩漏案

李某，女性，33岁，2009年2月8日初诊。患者从08年因家中发生变故，情绪波动大而致月经不调，西医诊断为“单纯性子宫内膜增生紊乱”，器械刮宫后，予口服避孕药（妈富隆）治疗。患者心理压力过大，加之服药后药物反映明显，头昏、心悸、失眠、情绪低落，严重影响生活和工作，患者不堪忍受，服药20d左右私自停药。停药后第2日子宫开始出血，初期时血量较少，随后逐渐增多，最多时日出血量可达300mL，出血如潮水般时多时少，淋漓不尽。西医诊断为口服避孕药药物撤退性子宫出血，未予有效治疗方案，嘱患者回家静养。患者来刁师处就诊时精神萎靡，需家人搀扶。述出血量时多时少，量多时患者会出现一过性昏厥，静息片刻能清醒。舌质淡，苔薄白，脉细微无力。辨病为崩漏，辨证为气血两虚，病位在肝肾，治当标本兼顾，收涩止血，养肝肾，益气血。处方：红参须50g，旱莲草30g，女贞子30g，杜仲100g，续断 30g，菟丝子 30g，巴戟天 30g，枸杞 30g，淮山药 30g，山茱萸肉 30g，血余炭 30g，地榆炭 30g，棕榈炭 30g，茜根 30g，炮姜3g，仙鹤草 30g，白茅根 30g，三七 10g。二诊时患者述血已止，但面色仍白，气短神疲。舌质淡，苔白，脉细微。前方重用红参须至50g，加生地黄30g，生地炭 50g，炒二芽各30g。服药后未再见出血，观察数日，未见复发。患者精神恢复，能正常生活工作，但之后患者月经2月未至，系因患者大出血后肝肾损伤，气血亏虚所至，故嘱患者在刁师处中医调理一段时间，主方用补益气血，滋养肝肾之品，随症加减。5月时患者月经来潮，经量、经色尚可，行经日期正常。

按：（1）月经非时而下属中医学“崩漏”范畴，血量多，暴下如注称为“崩”；出血点滴，淋漓不尽，称为“漏”。两者常交替出现，相互转换，故临床合称为“崩漏”[1]。明代医家方约之在《丹溪心法附余》中云“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。若只塞其流不澄其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源不复其旧，则孤子之阳无以立。故本末无遗，前后不紊，方可言治也”。后世将之归纳为治血3法，即澄源、塞流、复旧。刁师在临床治疗血症对其尤为推崇。同时刁师认为，此类疾病本为出血消耗性疾病，气随血脱，血随气出，故善用收涩止血药止血外，益气止血显得更为重要，此正为《景岳全书》中指出“有形之血难以速生，无形之气所当急固”。气能摄血，气又能生血；其次，本病多为本虚标实，本质为肝肾不足，冲任不固，约束失约而致。故治疗应在治标止血的基础上重视养肝肾，固冲任以治本。故方中重用红参须大补元气，二至丸平补阴阳；重用杜仲、续断、淮山一队，药入肝、肾、脾，使先后天皆得以充盛，肝、脾、肾得充，则固脱救急，使生化有源；再用大队炒炭类药物，收涩止血；茅根、仙鹤草凉血止血；少量炮姜和三七，温胞宫，逐瘀血，既能使旧血能出，防止宫内生包快，又使新血能快速得生。全方补泻得宜，止血与祛瘀并行，故能快速止血而不伤正。（2）此类疾病后期的治疗中医药也能体现一定的优势。多数长期月经不调的患者，西医多用激素类药物治疗，但患者常因药物反应大不能坚持，只能求助于纯中医药方法。如此例中医辨病为月经前后无定期，辨证为气血不足，肝肾亏虚，治当益气养血，补益肝肾。故后期治疗中多以八珍汤和固冲汤为主方，随证加减。或以香附、苏梗等理气和胃；或以血藤、血通、路路通等活血通络；或以猫爪草、皂角刺等祛瘀散结。总之只要做到辨证准确，之后方随证变，则无往而不利。

3 小产胀乳案

郭某，女性，30岁，2010年8月13日初诊。患者在怀孕25周时因交通意外而流产。经抢救并行刮宫术后好转出院，但乳房胀痛严重，并有少量乳汁分泌，西医予“季因停”口服回乳无效。其母用炒麦芽煎水口服无效，遂来刁师处治疗。患者诉乳房胀痛甚致使夜不能寐，乳房有少量乳汁分泌，但不畅通，舌质红，苔薄白，脉弦滑。 治疗：（1）生麦芽 250g，鹿角霜 30g 煎水频服。 （2）黄芪 100g，杜仲 100g，莲米 30g，芡实 30g，山药 30g，扁豆 30g，薏苡仁 30g，橘络 30g，金针果 30g，炖猪瘦肉半斤，喝汤。 （3）五匹草50g，三匹草50g，金针果50g加白酒一起煎，冷却后口服少量，余外擦双侧乳房。二诊时患者诉症状在服药2d后有所缓解，稍微有所反复，但较之前减轻，乳房仍有胀痛，但乳汁分泌较之前少。舌质红，苔薄白，脉滑。遂治疗方向不变，只在食疗方中加重薏苡仁至100g，金针果至100g，余治疗不变。三诊时患者诉症状明显减轻，双侧乳房已不胀痛，只在按压时稍感疼痛，乳汁已回。舌质红，苔薄白，脉滑。治疗增加苏梗10g，藿香10g，鹿角霜30g，甲珠 3g，通草 3g，桃仁 3g，红花 3g，金针果 30g，三百草30g，香附10g，三匹草30g，五匹草 30g。水煎服，每日5次，每次50mL。后随访，患者诉症状完全消失，已正常工作、生活。

按：（1）本例为意外小产后，乳汁分泌不畅导致乳房胀痛。如治疗不当，可导致乳痈，而对患者再次怀孕、哺乳带来严重后遗症。患者小产后气血亏虚，肝肾损伤，故一诊、二诊时方中重用黄芪益气，杜仲固肾。中医学认为“男子乳头属肝、乳房属肾，女子乳头属肝，乳房属胃。”所以乳房疾病治疗与肝有很大关系，方中以橘络、金针果疏理肝气，而“见肝治病，知肝传脾，当先实脾”，故以莲米、芡实、山药、扁豆、薏苡仁健脾祛湿。三诊时患者症状缓解，此时治疗思路当调整。疾病后期当有气滞血瘀的一面，此时桃仁、红花、甲珠、通草活血、行气、通络以防复发。（2）本例中有一个很有趣的小细节。患者母亲曾用民间小验方“炒麦芽”煎水予患者口服，但效果不明显。刁师在治疗中以生麦芽为君药重用，疗效显著。同为麦芽，生于炒有什么区别呢？后查阅文献[2]，称乳汁的产生与妇女体内存在的泌乳素（PRL）的多少有密切关系。麦芽中所含麦角类化合物，能够直接抑制乳汁分泌。麦芽中的有效成分经过高温后被破坏，疗效降低。所以生麦芽回乳效果＞炒麦芽＞焦麦芽。另外麦芽在回乳时的用量上有观点[3]认为麦芽用量与回乳疗效成正比。本例中刁师开方时用生麦芽至250g，现在看来应是刁师长期经验积累的结果。（3）本例内服外擦同用，外用方中加白酒同煎，取“仙方活命饮”中加酒之意。“仙方活命饮”方解后说：“再加饮酒三四杯，以助药势，不可更改。”煎药加酒者，借其通瘀而行周身，助药力直达病所，共为使药。

4 清宫术后

谢某，女性，34岁，2010年12年1月初诊。患者因 “停经48d”诊断为“宫内切口妊娠”，于2010年11月23日在全麻下行“清宫术”，术后复查B超提示“宫腔内弱回声，血凝块”，予消炎药口服，患者感小腹坠胀疼痛，并予“自拟排膜汤”，服之无效，症状仍在，有加重趋势，患者来刁师处治疗。述下腹坠胀疼痛，偶有牵扯感，阴道分泌物正常，未见血性分泌物。舌质暗，有瘀滞，苔薄白，脉滑沉按无力。 治疗（1）炒荆芥 10g，川芎 3g，红花 3g，桃仁 3g，赤芍 3g，炒益母草 30g，炒艾叶 3g，荠菜 30g，炮姜 10g，黄芪30g。每日1剂，水煎分服。（2）外治穴位贴敷神阙（补肾）、中脘（健脾）；耳穴压籽子宫、附件、肝、胆、脾、胃；钟罩灸关元 气海中极。患者服药后第2日子宫内排除一3cm×5cm×3cm大小的血性包块，色暗红，排出后感疼痛感稍减，坠胀感减轻明显。舌质暗，苔薄白，脉滑。予炒荆芥10g，川芎3g，红花3g，桃仁3g，赤芍3g，炒益母草 30g，炒艾叶 3g，荠菜 30g，炮姜 10g，黄芪 30g，杜仲30g，南沙参30g。每日1剂，水煎分服。外治不变。黄芪100g，当归30g，三七30g，杜仲100g，炖猪腰 1个，猪尿包 1个2h，喝汤，每日2～3次。服药后4天月经至，量少，持续约2d即止，色可、质可，小腹偶有牵痛感，但坠胀感消失，患者自诉精神好很多。舌质淡红，苔白，脉滑，左寸脉稍弱。治疗党参30g，茯苓30g，炒白术10g，炙甘草 3g，当归 15g，川芎 3g，白芍 30g，生地 30g，炒益母草30g，炒艾叶 3g，阿胶 30g，赤芍 3g，桃仁 3g，红花 3g，鸡血藤 30g，血通30g。每日1剂，水煎分服。外治不变。黄芪100g，当归头30g，三七15g，杜仲100g炖灰刺参1两3h，喝汤，每日2～3次。

按：（1）妇人产后是个特殊的生理阶段，遣方用药不可与常人同。治疗产后疾病时刁师主张不论是否有恶露，是否小腹胀痛都先用生化汤“去旧生新”。故产后妇人求医于师，不管外感内伤，先投生化汤2剂，然后再做他法。何况本例为清宫术后有明显腹痛、血型包块的症状，更需先用生化汤以顾完全。（2）生化汤后世多认为出自清人傅青主《傅青主女科·产后编》，原方为全当归8钱，川芎3钱，桃仁去皮尖14粒，黑姜5分，炙甘草5分，用黄酒、童便各半煎服。刁师在傅氏生化汤基础上喜加炒荆芥、炒益母草、荠菜，并佐炒艾叶少量。炒荆芥色黑，入血分，可解血中之郁；益母草本为妇科常用药，可补可行，暗合生化之意，且有通乳之效；荠菜为民间常食用的野菜，《名医别录》上载“主利肝气，和中”，既能运脾和胃，又能止血，用于此处可防止活血药物太过而致血崩。少量炒艾叶能起到暖胞宫的作用，以防寒凝而血滞。几味药物皆为性味平和之品，配合主方能增效而无害。（3）患者在服用几剂生化汤后瘀血得去，此时可补。故换用八珍汤为主方，稍加活血通络之品。且配合食疗，补血、益气、固肾，故患者很快康复。

[1]欧阳惠卿.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社，1996：145.

[2]郭晓东，郭丙章.不同炮制规格的麦芽对回乳作用的影响及其机制[J].华北煤炭医学院学报，2005，20（15）：124.

[3]张超，秦延讯.麦芽用于哺乳期妇女回乳时的应用体会[J].光明中医，2006，21（7）：38-39.