张素清教授治疗多发性大动脉炎经验

马 振 杨国春 黄晓莉

陕西省西安市中医医院（陕西西安710001）

多发性大动脉炎（TA）又称“无脉症”，是累及主动脉及其分支的一种慢性、进行性、非特异性炎症，常引起多发性动脉狭窄和闭塞，出现相应器官及组织供血不足征象。本病多发于40岁以下年轻女性，常见于中国、日本等亚洲国家，病因和发病机制至今尚不明确，目前西医治疗尚无特效方法。张素清教授为陕西省名老中医，临床工作40余年，在治疗TA方面积累了丰富的临证经验。笔者有幸成为其学术继承人，跟师学习。现将其经验总结如下。

1 病因复杂，多肝肾气血不足，脉络瘀滞

中医学无TA病名，根据临床表现看，应属“脉痹”范畴，亦可涉及“眩晕”、“虚损”等。历代文献中，对类似TA所表现的症状，均有较为详细的记载。如《素问·痹症》载 “风寒湿三气杂至，合而为痹也……以夏遇此者为脉痹”；《证之纪要》谓“痹之在脉，则血凝不流”；《金匮要略》曰“血痹……脉自微涩”；《中藏经》言“血痹者……其寸口脉缓，脉结不利，或如断绝是也”；《医学心悟》亦谓“脉伏不出者，寒气闭塞也”、“郁热极深，反见假寒之象，脉涩滞之甚，似伏而非伏也”；《奇效良方》亦指出“脉痹，血道壅塞”。张师认为TA病因多由先天禀赋不足或后天失调，致肝肾气血阴阳不足，脉道不充。外邪风、寒、湿乘虚而入，致瘀血、痰浊内生。本病总属本虚标实之证，本虚指肝肾气血阴阳不足，但以阳气亏虚为其根本，阳气推动血脉无力，瘀血、痰浊、寒湿为标，内外合邪，痰浊瘀血痹阻脉道，使脉道受损，经络阻塞，气血运行不畅，脉络瘀滞发为本病。因受累动脉的部位不同，本病临床表现各异。

2 早期诊断及全面认识本病相当重要

一般实验室检查对TA缺乏特异性，血管造影是TA诊断的金标准，但在疾病早期，病变尚未发展到血管狭窄时，血管造影不能及时发现病变。本病早期确诊较难，无脉前期表现多为非特异性全身症状，如发热、肌肉酸困等，易误诊为风湿热、结核病、心肌炎等。缺血是TA最具特征的临床表现，部分患者就诊时以血管狭窄、组织缺血症状为主，但常以不同部位动脉病变所累及的靶器官症状（尤其是心、脑、肾器官受累症状）为主诉，易误诊为冠心病、脑血管病、高血压病等。

张师经临床总结，认为下列几点对TA诊疗有指导意义。（1）对于青壮年起病的高血压病，首发症状表现为脑梗死、脑出血、心衰的患者，要考虑TA的可能。（2）对于青年女性出现不明原因的发热、乏力、视力减退、眼底改变、胸闷、咯血及关节疼痛等表现时，要考虑TA的可能。（3）对于可疑患者进行全面检查，应注意检查患者双侧桡动脉及足背动脉搏动情况、四肢血压、主动脉及其分支，并检查颈部、锁骨上区、背部、腹部动脉血管杂音，以便早期发现TA，减少漏诊。（4）动脉造影、超声多普勒、ECT等检查可进一步明确诊断。（5）全面认识本病，本病属于累及主动脉及其分支的一种慢性、进行性、非特异性炎症，治疗宜综合治疗，而非针对某一个缺血症状进行单一治疗。

3 治疗重视气血同补，舒经通络，兼补肝肾

根据上述“脉痹”的病因病机，张师拟治疗重在气血同补，兼祛湿舒经活络通脉，补肝肾，自拟温阳通脉汤为基础方灵活加减。张师根据患者气血阴阳的偏衰灵活选方用药，补气药常用太子参、黄芪、白术等；补阴药常用北沙参、石斛、黄精；补血药常用当归、熟地黄、生地黄；补阳药常用巴戟天、淫羊藿、杜仲等。针对舒经通络，张师拟五藤汤，药用鸡血藤、忍冬藤、红藤、海风藤、路路通，并喜用桑枝。桑枝苦、平，归肝经，功效祛风通络，利关节，用于风湿痹痛，四肢拘挛，以其祛风湿、通经络、利关节，性质平和，故寒热证常用，尤以上肢风湿热痹更适用。补肝肾常用桑寄生、怀牛膝等，桑寄生祛风湿兼补肝肾，强筋骨。怀牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨。偏寒则用桂枝，桂枝温通经脉，用于寒凝血滞诸痛。根据患者体质偏热，或伴发热、肌肉酸痛、血沉加快等，多系急性炎症活动期，中药以清热解毒、活血化瘀药为主。可选用秦艽、忍冬藤、络石藤、豨莶草等祛风湿清热药。张师在临证时常加用丹参、红花等活血化瘀之品，以增强通络之力。温阳通脉汤方由黄芪、黄精、当归、淫羊藿、红藤、鸡血藤、路路通、怀牛膝、丹参、红花、甘草组成。本方以黄芪、淫羊藿益气温阳为主；当归补血活血通经止痛，黄精补阴，寓阴中求阳，阴血足则脉道充盈，同时助黄芪、当归补气养血；方中黄芪大补脾肺之气，取“气行则血行”之意；路路通祛风通络，红藤，苦平，归大肠经，清热解毒，活血止痛；鸡血藤苦甘温，归肝经，行血补血，调经，舒经活络；怀牛膝，补肝肾活血通经；丹参、红花活血化瘀通络。

4 病案举例

王某，女性，36岁，于2009年2月16日因头晕、视物模糊3年，加重伴心悸1月入院。2006年2月患者因劳累后出现头晕，怕光，上肢酸困乏力，心悸，行走不稳，嗜睡，就诊于山西省临汾市某医院，查颈部血管彩超示：双侧颈动脉多处狭窄；双侧锁骨下动脉多处闭塞（完全）；无名动脉狭窄，提示：TA。经住院治疗后症状未见明显好转，此后症状反复发作，经常无明显原因出现四肢发抖（持续30s左右），晕厥5～10s，并经常行走时摔倒，每月3～4次。曾在北京某医院检查，给予强的松、怡开、维脑路通、巴米尔、川芎嗪等治疗，疗效不显。近1月上症加重伴心慌，入院查体：T36℃，P 110次/min，BP 双上肢 0/0mmHg，左下肢 190/100mmHg，右下肢200/90mmHg；中年女性，精神较差，面色淡白，口唇淡暗，颈部双侧可闻及杂音，锁骨下可闻及血管杂音，左较右明显；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；叩诊心界不大，心率110次/min，律齐，心音低；腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动有力。舌紫暗，苔薄白，双侧桡动脉未触及。心电图示窦性心动过速，ST-T异常改变，重度逆钟向转位。双肾血管彩色超声示双肾大小形态未见异常；双肾各级动脉峰值流速均明显加快，阻力指数增高，加速度时间延长。颈部血管彩超示双侧颈总动脉、颈内大动脉炎；右颈总动脉、颈内动脉、椎动脉峰值流速减低。心脏彩超示主动脉硬化，心动过速；左室舒张期顺应性减低，收缩功能正常；彩色血流未见异常。胸部X片示二尖瓣型心影。血常规示白细胞11.85×109/L，血红蛋白103g/L，ABO 血型“A”型，Rh（+）。血沉 34mm/h。肝功能、肾功能、电解质均未见明显异常。上肢动脉彩超示双侧上肢动脉内中膜增厚，表面毛糙。频谱呈静脉化改变。双侧桡动脉血流速度减慢。下肢动脉彩超示双下肢动脉及双侧髂外动脉声像图未见异常。C反应蛋白2.58mg/dL。四诊合参，中医诊断为脉痹，证属肝肾气血亏虚，脉络瘀滞。西医诊断为TA（头臂动脉型）。治宜温阳益气，舒经活血通脉兼补肝肾祛风湿。组方为黄芪12g，黄精12g，石斛 12g，当归 12g，巴戟天 12g，淫羊藿 12g，生薏苡仁 12g，炒桑枝 12g，路路通 12g，鸡血藤 12g，红藤 12g，怀牛膝 12g，丹参12g，红花10g，稀茜草12g，甘草3g。上方加减治疗6个月后，患者临床不适明显改善，随访半年，病情得到有效控制。