体外循环心脏不停搏下连续缝合修补膜周型室间隔缺损

李章红 刘慧莲 谢春发 罗志方 李树林

（赣南医学院第一附属医院胸心外科，江西 赣州 341000）

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是最常见的先心病，随着体外循环技术和心脏外科技术的进步，其治疗日趋成熟。体外循环停搏下及间断缝合修补为成熟的传统方法，早在20世纪80年代初期国外文献就有报道[1]。本组采用体外循环不停搏连续缝合膜周型室间隔缺损，能更加有效的减少心肌损害，缩短体外循环时间，避免Ⅲ°房室传导阻滞和残余漏的发生[2-3]。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取2003年1月至2008年9月赣南医学院第一附属医院救治的66例膜周型室间隔缺损患者。男36例、女30例，术前年龄7.6±6岁（1.5～23岁），体质量18.5±8.2kg（9～47kg），其中3例合并右室流出道环形狭窄。术前心电图、胸部X线、心脏超声检查确定室间隔缺损类型及有无合并其他畸形。

1.2 室间隔缺损的修补术

主动脉和上、下腔静脉插管建立体外循环，常温下全流量后，头低位，阻上下腔循环，切开右房，从卵圆孔处置左心引流管，显露室缺，垂直切开覆盖室间隔缺损的隔瓣，距根部1.5～2.0mm，以利显示室间隔缺损边缘。剪一稍大于室缺边缘的涤纶补片，经右心房、三尖瓣径路，4～0 prolene 线从室缺12～1点针缝第一针。然后逆时针方向识别主动脉瓣环，重点缝合好心室漏斗皱褶部，连续缝合5针左右，下片拉紧缝线，继续缝合到达隔瓣后转移缝合在隔瓣部，必要时加垫心包或涤纶小片，至下后缘处转移针后距边缘3mm浅缝1.5mm缝至右室缺损边缘，与第一针连接打结，完成修补。撤出左心引流，缝合卵圆孔，膨肺排气，观察有无残余漏。如有可间断加针缝合，然后缝合切开隔瓣，观察三尖瓣关闭情况。必要时三尖瓣可缝缩成型。

1.3 随访

术后随访半年一次：检查心电图、心脏超声心动图。

2 结 果

术中体外循环时间（35±25min）。有3例缝针时出现传导阻滞，退针后自行恢复，无残余漏发生。3例合并流出道环状狭窄病例，不停搏下疏通，术后血流动力学无异常，2例仍有杂音。2例术后出现右束支传导阻滞，随访无加重。

所有病例术中垂直切开隔瓣修补室缺后，间断缝合切开瓣膜，同时观察三尖瓣关闭情况，其中1例前隔交界有反流，缩短一针后反流消失，随访无中度反流情况。本组所有病例无气栓并发症发生。本组2例患者术后引流量多，行二次开胸止血，术中见钢丝、胸骨缘渗血、止血后关胸、痊愈出院。

3 讨 论

3.1 心脏不停搏和气栓

体外循环下心脏不停搏手术可缩短体外循环时间，减少低温及心脏再灌注对心脏的损害，其优点是显而易见的。无需心肌停博液灌注装置，缩短了体外循环时间，减轻了对血液有形成分的破坏和正常凝血机制的干扰，手术失血少[4]。同时心脏不停搏下修补VSD，可随时观察缝合对传导系统的影响。及时调整，避免术后永久性Ⅲ°房室传导阻滞的发生。本组3例缝合时出现传导阻滞，退针另行缝合，3例患者都自行恢复心率。心脏不停搏下修补VSD，修补完善后可在跳动下观察是否存在残余漏，对观察到的残余漏可间断加缝予以消除。

体外循环心脏不停搏最常见的并发症为气栓。本组未见发生，与本组采取的以下措施有关：①头低位20°～30°，如果有气体进入升主动脉，可减少进入脑部可能；②保持体外循环时较高的MPA≥60mmHg，主动脉瓣呈关闭状态，避免进气；③补片使用涤纶补片，用涤纶补片有较大的孔隙，可使左室残气排出，避免气栓的发生；④缝闭左心引流口（卵圆孔）时膨肺排气，以排出左心系统气体。

3.2 隔瓣切开和连续缝合

膜周室间隔缺损边缘被三尖瓣遮盖，切开三尖瓣能很好的显露缺损边缘，避免盲目进针，损伤主动脉瓣及遗漏裂隙，导致残余漏。修补后重新间断缝合切开瓣膜，未见对三尖瓣关闭有不良影响。

间断缝合是修补VSD的常用方法，确实可靠，较为费时，线结多，补片多呈皱褶状突起，可致溶血并发症。连续缝合节约时间，线结少，补片边缘被压在缺损边缘上，较平整。本组无溶血并发症发生，连续缝法尤注意心室漏斗皱褶，主动脉瓣环处显露，本组先将这些部位缝合。室缺后下缘是转移针穿越处，是残余分流的好发部位，应妥善缝合。

[1]Dotydrigha CM.Closure of perimenbranous Ventricular septal defect [J].J Thorac Cardiovasc Surg,1983,85(4): 783-790.

[2]李亚雄,何帆,杨应南,等.39例全周连续缝合补片修补室间隔缺损的报告[J].云南医药,2001,22 (2): 102-104.

[3]陈会文,苏肇伉,丁文祥,等.连续浅缝法修补膜周型室间隔缺损[J].中国胸心血管外科杂志,2007,14 (1): 13-15.

[4]韦世锋,郑陈光,付乾昌,等.常温心脏不停跳心内直视手术300例[J].中国胸心血管外科临床杂志,1997,8(4):159-161.