多次胆道探查手术切口的选择与处理

郑国庆，张玉柱，梁金荣，何晓军

1.浙江省宁波市第九医院普外科（宁波315020）

2.浙江省舟山市人民医院普外科

根据手术的类型、部位和特点来选择最恰当的切口，是需要在术前详加考虑的问题，多次胆道探查仍然是胆道术后肝胆管结石的主要治疗手段。作者于2000年1月—2010年2月实施多次胆道探查术224例，对切口选择与处理报告如下。

1 临床资料

本组共224例，男125例，女99例；年龄43～82岁，平均56.6岁。既往胆道探查次数为1～6次，平均2.73次。均有反复发作胆管炎或梗阻性黄疸病史，入院时伴急性重症胆管炎（acute and severe cholecystitis，ACST）41例，胆源性胰腺炎17例，既往行胆肠吻合术4例。肝内外胆管均有结石172例，胆汁性肝硬化20例。术前行B超检查201例，CT检查182例，MRCP检查40例，十二指肠镜检查或治疗155例。本次手术距上次手术间隔时间190 d～31年，平均9.11年。胆汁细菌培养及药敏检测185例。

2 治疗方法

对伴有ACST者，先行内镜下鼻胆管引流（ENBD）、内镜胆道内支架放置术（ERBD），或经皮肝穿刺胆管引流（PTCD），症状缓解后择期手术。因症状未缓解或无法行ENBD、ERBD或PTCD者行急症手术治疗11例。经常规术前准备，选择右肋缘下切口199例，右上腹腹直肌切口25例，其中切除原手术疤痕134例，新选手术切口进腹90例，术中常规行切口皮缘保护。行胆总管切开取石一期缝合14例，胆总管切开取石胆总管空肠Roux-en-y吻合18例，胆总管切开取石T管引流192例。同时行胆囊切除19例，左肝部分切除30例，右肝部分切除6例。均行胆道镜检查或取石，手术时间60～338 min，平均147.7 min。根据切口具体情况，行全层缝合48例，分层缝合176例；另加减张缝合23例，皮下放抗压引流管66例。T管直接从切口内引出的175例；腹腔引流管直接从切口内引出32例。

3 结果

术后近期发生切口出血1例，切口脂肪液化7例，切口感染5例，切口裂开1例。住院时间为12～119 d，平均29.4 d。3个月内均获随访，发生切口迟发性感染1例。1年内因胆道感染再住院4例，其中2例行EST。术后随访5年病例中发生切口疝1例。

4 讨论

外科切口感染与患者自身及手术操作、环境、手术时间等多种危险因素有关[1]，而且不同类型的切口选择，会影响创口的愈合[2]。手术切口选择不当致术中显露不良，切开和缝合方法不妥，均是导致手术失误和术后发生严重并发症的原因[3]。

多次胆道探查时选择右肋缘下斜切口，发生脏器损伤率明显低于经腹直肌切口，并且有利于手术野显露[4]，作者对既往有2次以上手术史者，术前常规行B超下胆总管及右肝下缘体表投影定位，确定右肋缘下斜切口距肋弓距离，术中切口下方恰好是肝脏下缘。选择右上腹经腹直肌切口时，应避开粘连致密区域，经切口下端延长部进腹。

进腹时传统做法是切除原手术疤痕，认为既美观，又能保证新切口良好血供，其实切除了牢固的疤痕组织，局部组织缺损，增加切口张力，影响切口愈合，并增加术后切口疝发生率。作者近年来对90例患者不切除原手术疤痕，新切口与原手术切口平行或交叉，未发生手术切口与旧疤痕交叉处愈合不良情况，也无切口裂开病例，仅1例发生切口感染，切口感染率为1.11%（1/90），而本组其它病例切口感染率为2.98%（4/134）。

高频电刀容易引起皮下脂肪组织坏死、变性、血管闭塞，影响切口的局部血供，使得切口愈合延迟[5]。尽可能减少高频电刀应用，确需电凝止血时，应采用“点状接触止血”。切割组织时应采用“线状切割”。自动拉钩、框架拉钩能使术野暴露良好、方便操作、缩短手术时间，对肥胖者尤其重要。但会使切缘局部组织因拉钩长时间压迫而血供障碍，因此，操作时不能拉得太紧，时间不宜太长。由于多次胆道探查手术中开放了胆管，胆汁外流，冲洗时污染腹腔及腹部切口，胆汁、胆盐刺激周围组织，细小结石及胆泥滞留于皮下切口内，会增加切口感染的机会。作者做法是：打开切口后，用浸有2%碘伏的纱布保护切口两缘及暴露的皮肤，术中及时吸尽外溢的胆汁，能有效预防切口感染的发生。

影响病人术后切口愈合的因素很多，但手术者操作粗暴导致切口区域的组织损伤、血供破坏，止血不彻底，缝合材料选择不当、线结脱落、缝合组织撕裂，液体积聚等，造成脂肪液化及切口感染也是重要原因[6]。作者建议，行腹膜及腹直肌前后鞘全层缝合时，应选择1-0可吸收线为宜。部分切口感染与切口皮下积血、积液、脂肪液化有密切关系。胆道手术后腹部切口，术后前3 d分别于切口缝线间撑开挤压，排除残留渗血、炎性渗液，并以酒精纱布覆盖，保持切口清洁干燥，明显有利于切口愈合及其感染的预防[7]。作者近年已实施了53例，无1例发生切口感染，值得借鉴。为预防术后切口皮下积血、积液、脂肪液化等，作者近年来对有发生切口感染的高危因素患者，术中在切口皮下组织与腹直肌前鞘间放置抗压引流管，于术后5～7 d拨除，已实施25例，未发生切口感染。

作者认为，对多次胆道探查手术切口，应注意以下几点：⑴进腹时应游离距切缘3 cm壁层腹膜下的粘连，既方便关腹又可减少肠管损伤。⑵多次手术切口层次不清者，在关腹时除皮肤及皮下组织外，其他组织可采取一层缝合。⑶T管从切口内垂直引出，既方便术后经窦道胆道镜检查、取石，又可避免术中另行戳孔损伤肠管。⑷选择“雪茄”从切口内直接引出，引流肝门部手术创面，既操作方便，又能达到充分引流。⑸腹膜及腹直肌前鞘选择可吸收线间断缝合，在“雪茄”引流处缝合一针不打结，以备“雪茄”拨除时打结。⑹伴有切口疝的胆道术后肝胆管结石尽可能选择内镜治疗，确需开腹者二期处理切口疝。⑺切口皮下组织尽量不缝合，确需缝合者，建议选用可吸收的4-0或5-0缝合线。⑻术前行B超下胆总管及右肝下缘体表投影定位，有利于手术野显露。

[1]王秀茹.预防医学微生物学及检验技术[M].北京：人民卫生出版社，2002：1137-1138.

[2]王昆，邢宝才.腹部手术切口的选择与显露[J].中国实用外科杂志，2008，28(3):239.

[3]伍晓汀，张明鸣.普通外科腹部切口选择和正确操作[J].中国实用外科杂志，2008，28(1)：30.

[4]郑国庆，梁金荣，张伟忠，等.胆道再次探查术759例回顾及分析[J].肝胆外科杂志，2005，13(5):384.

[5]纪光伟，吴远志，黄安，等.高频电刀对腹部切口愈合影响的临床研究[J].腹部外科，2003，16(5)：288.

[6]伍晓汀，张明鸣.普通外科腹部切口选择和正确操作[J].中国实用外科杂志，2008，28(1):30.

[7]许大彬，刘荣.胆道手术术后腹部切口预防感染的临床研究[J].安徽医药，2008，12(2):152.