胸腔镜联合体腔热灌注治疗机治疗肺癌恶性胸腔积液25例临床分析

李作涛 韩其正 郝长城 宋益民

（1 山东省潍坊市第二人民医院胸外科，山东 潍坊 261041；2 青岛科技大学制药工程系，山东 青岛 266042）

胸腔镜联合体腔热灌注治疗机治疗肺癌恶性胸腔积液25例临床分析

李作涛1韩其正1郝长城1宋益民2

（1 山东省潍坊市第二人民医院胸外科，山东 潍坊 261041；2 青岛科技大学制药工程系，山东 青岛 266042）

目的 探讨胸腔镜联合体腔热灌注治疗机治疗肺癌恶性胸腔积液的近期治疗效果。方法 对25例肺癌恶性胸腔积液的患者在胸腔镜下行病灶活检、胸膜和纤维素剥脱、胸膜病灶电灼等处理。利用体腔热灌注治疗机行循环热灌注化疗。灌注液由生理盐水2000mL加顺铂（60～80mg/m2）组成。胸腔内温度控制在43℃左右，灌注时间为60min。结果 全组患者均治疗好转出院，无治疗相关性死亡。胸腔积液治疗完全反应（CR）19例，部分反应（PR）5例，稳定（SD）1例。胸腔积液的总有效控制率为96%。无Ⅱ级以上血液毒性反应。患者症状缓解，生活质量提高。结论 胸腔镜手术扩大了胸膜腔热灌注化疗的适用范围。使部分不能耐受常规手术和因胸膜腔粘连分隔，肺组织不能良好膨胀的患者从中获益。本方法有创伤小、诊断准确可靠、安全性高、不良反应少、恶性胸腔积液控制有效率高的优点。

胸腔镜；肺癌；恶性胸腔积液；热灌注化疗；体腔热灌注治疗机

恶性胸腔积液是肺癌晚期最常见的并发症之一，胸腔积液的发生会严重影响患者的生活质量和生存时间。如果得不到及时的治疗，患者的中位生存期仅为3个月左右[1]。故有效地治疗恶性胸腔积液，可以缓解患者的症状，减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量，延长患者的生存期。山东省潍坊市第二人民医院胸外科自2008年6月至2010年6月利用胸腔镜联合体腔热灌注治疗机治疗肺癌恶性胸腔积液25例，取得了较满意的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组25例，男性16例，女性9例。年龄48～75岁，中位年龄63岁。肺腺癌12例，肺鳞癌8例，肺鳞腺癌3例，肺小细胞癌2例。所有的患者均为原发肿瘤同侧的胸腔积液，术前经胸腔积液细胞学或者经过CT导引下肺穿刺活检病理学确诊17例，术中经肿块和胸膜活检明确诊断8例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术前的检查和准备同常规开胸手术

采用双腔管气管插管静脉复合麻醉，健侧卧位，术中健侧单肺通气。在全胸腔镜和胸腔镜辅助小切口下进行操作。大量胸腔积液的患者在进入胸腔镜前先经探查口缓慢吸净积液，以免过快引起纵隔的摆动和复张性肺水肿。进入胸腔镜后先清理胸腔积液和胶冻样的沉积物，分离脏壁层胸膜的粘连。对于不影响肺复张的致密粘连不予强行分离，以免造成严重的出血和渗血。再用胸腔镜进行全胸腔的探查。探查原发病灶情况，探查脏壁层胸膜有无转移结节，有无肥厚，探查纵隔肺门淋巴结肿大情况。根据探查的情况决定进一步的处理。术前未明确诊断的，行肿物和胸膜活检明确诊断，本组有8例经胸腔镜下活检明确诊断。对于周围型肺癌病灶能够楔形切除的给予楔形切除。尽可能剥除包裹于脏层胸膜表面的纤维素膜，以及肥厚的脏层胸膜，使肺能够充分的复张。对于脏壁层胸膜表面的转移结节给予电刀烧灼。处理完后放置上下两根硅胶胸腔引流管接水封瓶。上胸引管口在胸腔顶，下胸引管口在胸腔后肋膈窦处，备接体腔热灌注治疗机给予胸膜腔循环热灌注化疗用。术后鼓励患者咳嗽和加强护理，使肺充分复张。

1.2.2 患者术后机体恢复情况

根据患者的术后机体恢复情况，一般于术后3～5d。利用体腔热灌注治疗机给予胸膜腔循环热灌注化疗。灌注液由生理盐水2000mL加顺铂（60～80mg/m2）组成。胸腔内温度控制在43℃左右，灌注时间为60min。灌注期间给予止吐、水化，补充电解质，地塞米松等对症处理。灌注后拔出上胸腔引流管，留下胸腔引流管继续保持胸膜腔闭式引流，引流量＜100mL/24h拔出胸腔闭式引流管。

1.3 疗效的评价标准

治疗后4周回院复查，复查胸部CT、胸腔彩超、血常规和肝肾功能。参照WHO近期疗效的评价标准，根据治疗后的胸部X线、超声和CT的影像诊断为依据。完全反应（CR）：胸腔积液完全消失并维持至少4周以上；部分反应（PR）：胸腔积液减少50%以上并维持4周以上；稳定（SD）：胸腔积液减少不足50%，但估计增加不多于25%；进展（PD）：胸腔积液增加超过25%或出现新的病灶。治疗有效=CR+PR。

2 结 果

全组患者均治疗好转出院，无治疗相关性死亡。术前8例未明确诊断的患者，均经胸腔镜活检明确诊断。术中有7例患者行病灶楔形切除术，均证实为肺癌。所有的患者均完成胸腔热灌注化疗，无严重不良反应。胸腔积液治疗CR 19例，PR 5例，SD 1例。胸腔积液的总有效控制率为96%。无Ⅱ级以上血液毒性反应。患者治疗后的胸闷，胸痛等症状明显缓解或消失，生活质量提高。

3 讨 论

恶性胸腔积液是肺癌发展到晚期的常见并发症之一，8%～15%的肺癌患者伴有胸腔积液[2]。大量的胸腔积液可以压迫肺组织，引起呼吸困难，是晚期肺癌死亡的主要原因之一。如果得不到及时的治疗，患者的中位生存期仅为3个月左右。故有效地治疗恶性胸腔积液，可以缓解患者的症状，减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量，延长患者的生存期。常规的胸腔积液细胞学检查和经皮壁层胸膜活检术等方法对肺癌恶性胸腔积液的诊断率低，分别在60%和30%左右[3]，不能及时的明确诊断对恶性胸腔积液的早期治疗带来困难。肺癌合并胸腔积液一般为疾病的晚期，常规开胸手术的风险性高，患者的体质差，一般不能耐受通过常规开胸手术以明确诊断。胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、安全性高等优点。尤其是对胸膜疾病可以在直视下，多点多处，大块组织活检有很高的明确诊断率，绝大多数的研究报道胸腔镜诊断阳性率在93%～99%[4]。本研究的8例患者均经胸腔镜活检明确诊断。胸腔镜使不能耐受常规手术而能耐受胸腔镜手术的患者获得进一步治疗的可能。故对常规方法不能明确诊断的疑难胸腔积液患者尽早行胸腔镜手术明确诊断。胸腔积液的分隔包裹，肺组织由于脏层胸膜的限制不能很好的复张也是胸腔积液难以有效控制的原因，胸腔镜手术可以分离粘连和切断分房，剥除肥厚的胸膜和纤维素，复张肺组织。同时可以切除原发的肿瘤，减量机体的肿瘤负荷，解除免疫抑制，增强机体的抗癌细胞免疫[5]。故胸腔镜对胸腔积液具有诊断和治疗的双重作用。胸腔镜的前期治疗为以后进一步治疗恶性胸腔积液创造了条件。肺癌伴恶性胸腔积液的治疗方法很多，以顺铂胸膜腔内的灌注化疗是临床上常用也是效果比较肯定的一种方法，但其有效率大约在60%[6]。肿瘤的热疗是近年来发展的一种肿瘤的新的治疗方法。近年来应用于肺癌恶性胸腔积液的治疗，有报道联合顺铂的胸膜腔灌注化疗对肺癌恶性胸腔积液的有效控制率在90%以上[7]。体腔热灌注治疗机是采用计算机实时监测和控制胸膜腔温度的全封闭循环治疗系统，有效地保证了胸膜腔内的有效治疗温度，进一步提高了恶性胸腔积液的有效率。有的报道可达100%[8]。因胸膜腔热灌注化疗的不良反应少，有效率高，患者的耐受性好的优点，已成为恶性胸腔积液的主要治疗方法。但是对于胸膜腔粘连分隔，肺组织不能良好膨胀的患者不能使用或不能有效地控制胸水，使这部分患者不能从该方法获益。本研究采用了胸腔镜联合体腔热灌注治疗机的方法可以很好的解决该问题。鉴于胸腔镜的优势，先经胸腔镜分离粘连分隔，行肥厚胸膜和纤维素的剥除，使肺良好的复张，为体腔热灌注化疗创造了条件，为有效的控制胸腔积液打下了基础。胸腔镜手术扩大了胸膜腔热灌注化疗的适用范围。使部分不能耐受常规手术和因胸膜腔粘连分隔，肺组织不能良好膨胀的患者从本研究方法中获益。

综上所述，胸腔镜联合体腔热灌注治疗机治疗肺癌恶性胸腔积液的方法具有创伤小、诊断准确可靠、安全性高、不良反应少、恶性胸腔积液控制有效率高等优点，值得在临床上进一步推广。

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R734.2

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1671-8194（2011）04-0114-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.103