保留胃幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍的防治体会

王春声

（辽宁宽甸县中心医院普外科，辽宁 宽甸 118200）

保留胃幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍的防治体会

王春声

（辽宁宽甸县中心医院普外科，辽宁 宽甸 118200）

保留胃幽门、胰十二指肠切除术；胃排空障碍

保留胃幽门、胰十二指肠切除术（PPPD）较Whipple手术具有预防术后贫血，营养不良等并发症和提高患者生活质量的优点，但其术后易发生胃排空障碍（DGE）影响了该手术的广泛开展。本文总结PPPD 62例，就术后胃排空障碍的防治报道如下。

1 临床资料

从1987年3月至2006年3月，宽甸县中心医院施行保留胃幽门、胰十二指肠切除62例。其中男子42例，女20例。年龄40～72岁，平均年龄52.5岁。原发病分别为壶腹癌28例，十二指肠乳头癌13例，胆总管下段癌12例，胰头癌9例。多数患者于术后5d左右胃肠蠕动功能恢复，术后第7天停止胃管减压，进流食或半流食。发生胃排空障碍26例（41.93%），再次留置鼻胃管减压。留置胃管减压的时间≥2周者11例，≥3周者10例，≥4周者3例，≥5周者2例。本组均经保守治疗后缓解。发病时行胃肠泛影葡胺造影显示胃滞留，胃蠕动减弱或消失，造影剂呈线状或漏斗状通过吻合口。胃镜检查见胃滞留，吻合口、幽门，胃黏膜充血水肿，但胃镜通幽门、吻合口及输出袢通畅。本组PPPD病例与同时期Whipple病例相比较，PPPD病例手术时间平均缩短1h，术后输血减少400mL，术后5年生存率51.2%高于Whipple术后47.5%，PPPD患者血红蛋白、基础胃酸、最大胃酸量于术后两个月恢复正常，进餐量及体质量于术后3个月恢复到术前水平。但PPPD术后胃排空障碍发生率41.93%高于Whipple15%。

为了防治PPPD术后发生胃排空障碍，自1996年开始我们在行PPPD时，均采用经T型管（胆肠吻合支撑管）内置入肠营养管，对防治PPPD术后DGE取得满意效果。

T管内肠营养管由两根不同的导管组合。其一为22～24号T管，其二为内径2～3mm长1cm的营养管（硅胶管）。营养管通过T 管腔，并在离T管体外口约5cm处引出T管。置管方法：当胆肠吻合口前壁还剩近一半时，有胆肠吻合口上方1cm，经该切口先置入营养管，营养管的肠内端置入距胆肠吻合口约65cm、胃肠吻合口约20cm处的空肠输出袢内。然后置入T管的两个横臂，其中较长的一个横臂内有营养管并跨过胆肠吻合口发挥支撑作用。预防胆肠吻合口狭窄。营养管和T管的体外端经右侧腹壁同一戳口引出体外固定之。使用方法：术后3d肠功能恢复后开始经营养管体外端接输液器滴入营养液，术后7d患者经口进食并观察3d无腹胀、恶心、呕吐时便可拔除营养管，反之继续经营养管给予肠内营养直至胃排空障碍恢复。拔管方法：其原则是先拔除营养管再拔除T管。拔除营养管后经T管注入0.2%甲硝酸40mL，观察无胆管炎后再拔除T管支撑管的原则拔除T管。

2 讨 论

2.1 PPPD的优点缺点及DGE的病因

保留胃幽门、胰十二指肠切除术的主要优点是保留了全胃、幽门及近端2～3cm十二指肠，减少了胃大部分切除的并发症，如营养不良、贫血、吻合口溃疡、腹泻、倾倒综合征及小胃症侯群[1]，主要缺点是术后胃排空障碍发生率较高，可高达27.1%～50%[2]。本组患者DGE发生率高达41.93%。发生DGE的原因可能与手术方式有关，如手术损伤了Latarjet神经及其分支，胃窦和幽门的血管分支等[3]。于术前有影响胃动力的疾病有关，如糖尿病、结缔组织病、神经血管病、营养不良、贫血、低蛋白血症等。与术后胃壁吻合的炎性水肿、粘连、腹腔内感染、胰漏、胆瘘等腹腔并发症有关。还与患者手术前后精神紧张、交感神经兴奋，胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制物质有关，抑制物质直接与胃肠平滑肌细胞膜上的α、β受体结合，阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空。

2.2 DGE的特点

患者术后5～7d，胃肠功能恢复，肛门排气或排便，拔除胃管，已进流食或半流食，在患者和医师高兴之余患者又出现上腹胀饱、嗳气、恶心、返酸、呕吐等症状。呕吐物为含有胆汁的胃内容物。患者上腹部轻压痛或无压痛，有胃潴留的振水声，肠鸣音正常或减弱。X光立位平片无机械性胃肠梗阻表现，30%泛影葡胺造影显示胃无蠕动或蠕动减弱。术后2周左右可行胃镜检查，胃镜可见胃无蠕动胃潴留胃黏膜及吻合口水肿，吻合口无梗阻。需要重新置入胃管减压，肠内营养非手术治疗。减压后腹胀症状迅速缓解，减压时间长达2～4周，甚至更长。有趣的是恢复过程好像不是逐渐进行，而是某一日忽然就通顺了。

2.3 DGE的防治

术后DGE一旦诊断明确，宜采取非手术治疗，并强调营养支持。非手术治疗措施有禁食，胃管减压；纠正贫血、低蛋白血症，维持水电解质与酸碱平衡；抑制胃酸分泌；减轻胃壁水肿；控制血糖，减轻高血糖对胃排空的抑制；使用促进胃动力药及针灸中药治疗；精神安慰和心理指导减轻患者精神负担等。

术后DGE病程较长，禁食胃管减轻期间必须进行营养支持，以提供足够的营养底物，改善营养状态，促进身体康复同时促进胃蠕动与排空功能的恢复。肠外营养对DGE患者最大的优点是无食物刺激消化道，消化液分泌减少，减轻胃潴留，减少消化液经胃管减压的丢失。但长时间肠外营养，消化道闲置，肠黏膜屏障功能受损，产生细菌易位，增加感染机会，而且其他并发症也比肠内营养高，费用较高增加患者经济负担。肠内营养符合生理状态，增加内脏血流量，增加胃肠蠕动，维持和改善肠屏障功能，其并发症比肠外营养少，更安全，且费用明显减少。

置管途径有胃造口、空肠造口鼻空肠营养管喂养等，为了防治PPPD术手DGE，我们在行胆肠吻合时经T管内置入营养管。该置管途径的优点：一是方便、简单、快捷、实用，节省手术、麻醉时间；二是避免了胃造口空肠造口给患者造成的不必要胃肠壁损伤及粘连；三是营养管穿过肠壁，胆管壁和腹壁时均在T管横臂直臂管腔内行走，避免了两根管子通过两个戳孔形成两个窦道所致的粘连，也避免了两根管子通过同一戳孔并行穿出而现的渗漏；四是术后一周T管与营养管对接，胆汁自动回输到肠内，减少体液丢失，减轻和纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。还有营养管经T管引出体外避免了多管从腹壁引出和长期留置鼻肠营养管给患者带来的痛苦和麻烦，减轻患者精神负担，树立信心，促进康复。

[1] 刘训良,徐泽宽.保留幽门的胰十二指肠切除术的临床应用[J].实用肿瘤杂志,1998,13(1):23.

[2] 彭淑牗,刘颖斌.保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍和治疗[J].中国实用外科杂志,1999,19(6):344.

[3] 刘冬,周吕.胰十二指肠切除术病人胃电图变化[J].基础医学与临床,1994,14(5):43.

R573

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1671-8194（2011）04-0075-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.098