经皮椎体成形术及球囊扩张椎体后凸成形术的临床应用

张智文 张 浩 罗庭虎 候建刚 曾 隐 陈 斌 胡振雄

（云南省红河州个旧市人民医院，云南 红河 661000）

十余年来PVP、PKP技术在国内得到了较广的普及和较快的发展。完成了从初步认识了解、谨慎应用到目前的熟练掌握、创新发展阶段的跨越。目前，应用球囊扩张的椎体后凸成形术已在欧美国家得到重视并广泛应用，初步临床报道效果满意[1]。自2007年2月至 2009年12月，我院共行PKP、PVP手术患者27例34个椎体，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者女性：23例，男性：4例。年龄64～75岁，平均67.2岁。脊柱骨折部位为T8～L4，其中胸椎22个椎体，腰椎12个椎体。T4、L2椎体血管瘤两例。所有患者均表现明显胸腰背部疼痛，相应节段棘突叩痛，X线片显示存在明显骨质疏松。疼痛评分（VAS）：平均6.8分。

1.2 术前影像学准备

全部患者术前均行常规胸腰椎正侧位DR片、CT或MRI检查，确定病变部位、椎体压缩程度、椎弓根及椎体后壁有无破坏，严格确定手术适应证。

1.3 手术方法

患者俯卧位，均采用全身麻醉，在C型臂透视下定位确定病变椎体，采用上海凯利泰公司手术器械，骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）为天津市合成材料工业研究所提供，用PVP专用骨穿针穿刺，穿刺部位皮肤仅切开3mm。穿刺针经椎弓根达到椎体后壁前0.5cm处，沿导管针用骨钻进入至椎体前1/3部，用C型臂X线机透视胸腰椎正侧位，如位置良好，沿导管插入球囊扩张器进行病椎扩张、复位，扩张时应在侧位透视下全程观察，球囊扩张接近上下终板时停止，然后调制骨水泥，用1.5mL骨水泥推杆将处于牙膏状的骨水泥注入病变椎体，注射时应在侧位透视下全程观察注射过程，当骨水泥阴影靠近椎体后缘时立刻停止注射，可有效控制骨水泥外溢，提高手术的安全性。视当时情况，一般注射4～6mL即可。停留3min左右，旋转穿刺针然后拔除，针眼用纱布包好。手术时间：35～40min（单一椎体）。失血量约10mL内。

2 结 果

本组病例27例患者共34节椎体均成功定位穿针，注射骨水泥量为3～6mL，平均4.5mL，术中C臂透视检查，除2例出现椎体外侧少量骨水泥渗漏，其余25例均无渗漏发生。出现骨水泥渗漏患者术后观察无阳性神经症状。按疼痛评分（VAS）：0～10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4分～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。术后平均为1.5分，疼痛较术前明显减轻或疼痛消失。术后24h能下地行走。

3 讨 论

3.1 PVP、PKP技术的发展历史

1984年法国Amiens大学医学放射科Deramand和 Galibert[2]借鉴外科手术填塞骨水泥的经验首次成功地为1名C 2椎体血管瘤引起椎体破坏的患者实施经皮椎体成形术（PVP）， 缓解了患者的疼痛，从而开创了椎体成形术由开放性手术转入微创治疗的先河。1994年美国的Garf i n等在PVP的基础上，首先提出PKP的设计构想，即用一种可膨胀性气囊（inflatable bone tamp，IBT）经皮穿刺进入椎体，充气扩张后再注入骨水泥，其基本原理是通过对后凸的椎体进行球囊扩张和灌注骨水泥来纠正椎体后凸畸形。2000年美国骨科医生Wong等首次应用经皮球囊扩张后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）。十余年来PVP、PKP技术在国内得到了较广的普及和较快的发展。两者在止痛机制、适应证、禁忌证、操作方法、疗效、并发症等方面既有类似之处，又有区别，既有联系又有发展，其中PVP是基础，PKP为发展。

3.2 适应证和禁忌证

适应证：①骨质疏松所致病理性椎体压缩骨折。②椎体良性肿瘤。③椎体恶性肿瘤。④椎体转移性肿瘤。绝对禁忌证：①严重的心肺疾病、凝血功能障碍性疾病及体质极度虚弱不能耐受手术者。②急性感染：如骨髓炎、椎间盘炎和硬膜外脓肿。③不能纠正的凝血功能异常。④明确的脊髓及神经损伤需要外科治疗。相对禁忌证：①椎弓根骨折、椎体后壁骨折。②合并神经损伤但无手术指征的椎体骨折。③合并椎管狭窄或椎间盘源性疼痛。④不能忍受俯卧体位或1～2h的全麻。

3.3 并发症

①患者选择不当引起的并发症：主要是由于手术适应证、禁忌证掌握不严格造成的。a.椎体后移突入椎管。b.结核播散。c.肿瘤针道转移。d.心脑血管意外。②穿刺的并发症：a.血管损伤。b.神经根损伤。c.脊髓损伤，脑脊液漏。d.硬膜外血肿。e.肺部损伤至气胸。f.肋骨骨折。解决方法：a.胸椎：经椎弓根途径或经肋骨/椎弓根间隙途径。b.腰椎：经椎弓根途径或椎弓根外侧途径。③骨水泥渗漏是术中常见的并发症：有针道渗漏、椎前软组织渗漏、椎管内椎间盘渗漏、椎间静脉、硬膜外静脉渗漏等多个部位。其中椎间盘漏的发生率较高，尤以严重的椎体压缩骨折多见。骨水泥静脉漏可导致栓子在全身游走造成肺栓塞、心脏穿孔等严重并发症，但较为罕见[3]。解决方法：提高穿刺技巧及精度，控制骨水泥推注时的压力，术中多次透视观察，可向椎体内填塞明胶海绵防止骨水泥过快弥散，分次注射也可以减少渗漏的发生。④病椎注入骨水泥强化后导致相邻椎体骨折。解决方法：规范的抗骨质疏松治疗，减少骨折发生率。如发生其它椎体骨折，仍需要再次手术治疗。预防性的予骨折椎相邻的椎体行PVP处理增加强度，但我院尚未采取此中方法。

3.4 作用机制

PVP与PKP的止痛机制基本类似其机制尚未完全阐明，一般认为与下列因素有关：①骨水泥注入后其机械作用使局部血管截断；②骨水泥的化学毒性作用与其聚合时产生热效应，均可杀死末梢神经细胞；③骨水泥注入加强了椎体的稳定性，其本身的固定作用减轻了骨折应力，另外减轻了骨折区对椎体神经的刺激，使疼痛减轻[4]。

3.5 临床疗效评价

PKP不仅具有止痛与加强椎体强度的作用，而且还有恢复椎体高度，矫正椎体后凸畸形的作用。据初步统计，PKP后疼痛消失或明显缓解率达90%以上[5]。疼痛缓解多发生在术后4～48h内。注射骨水泥后约1h可达最大强度的90%。我院病例均于术后24～48h下地行走。疼痛缓解、患椎强化后，活动状况常明显改善，这对老年患者尤为有利[6,7]。

PKP与PVP技术作为脊柱外科学的一门新兴微创技术， 具有有创伤小、方便及安全等特点和即刻止痛、稳定脊柱和改善患者功能等优点，能有效缓解椎体肿瘤以及骨质疏松塌陷所致疼痛，值得临床推广。

[1] Coumans JV,Reinhardt MK,Lieberman IH.Kyphoplasty for vertebral compression fractures:1-year clinical outcomes from a prospective[J].Neurosurg Spine,2003,99(1):44-50.

[2] Gailbert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

[3] 邹德威,马华松,邵水霖,等.球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J].中华骨科杂志,2003,23(5):257-261.

[4] Wilson D,Myers ER,Mathis JM,et al.Effect of augumentation on the mechanics of vertebral wedge fractures[J].Spine,2000,25(2):158-165.

[5] Dudeney S,Lieberman IH,Reinhardt MK,et al .kyphoplasty in the treatment of osteolytic vertebrl compression fractures as a result of multiple myeloma[J].Clin Oncol,2002,20(9):2382-2387.

[6] 杨惠林,赵刘军,陆俭,等.单侧球囊双侧扩张椎体后凸成形术的探讨[J].中华骨科杂志,2004,24(11):657-659.

[7] 杨惠林,Hansen A Yuan,陈亮,等.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J].中华骨科杂志,2003,23(5):262-265.