基层医院股骨干骨折内固定失效原因分析

袁付成 周国明 许峰

基层医院股骨干骨折内固定失效原因分析

袁付成 周国明 许峰

目的探讨基层医院股骨干骨折内固定失效的原因，总结手术治疗的经验教训并提出预防措施。方法68例股骨干骨折内固定失效病例进行回顾性分析，所有病例经过再次手术内固定，自体髂骨植骨后骨折全部愈合。结果术后随访6～18个月，全部病例均达骨性愈合，患侧髋膝关节功能均恢复到正常范围。结论根据骨折特点选择适当的内固定物。有明显骨缺损时应一期植骨。术后康复根据骨折复位、内固定情况循序渐进、避免过早负重。严格操作规程，有效保护骨折端血运是预防股骨干骨折内固定失败的有效措施。

股骨干;骨折;内固定

股骨干骨折是常见的骨折，内固定治疗股骨干骨折已形成骨科医生的共识，内固定治疗股骨干骨折在基层医院也普及开展。随着股骨干骨折内固定治疗的增多，内固定失效在临床上常有报道，作者自1999年1月至2009年1月份共收治股骨干骨折内固定失效68例。现结合临床资料就其失效原因进行分析，并提出预防措施，以期减少内固定失效的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例中，男49例，女19例，年龄15～70岁，平均47.6岁。受伤原因:车祸伤42例，重物砸伤10例，高处坠落伤6例，其他原因所伤10例。骨折部位及类型:股骨中上1/3骨折19例，中段骨折16例，中下段骨折15例，髁上骨折18例。其中横形骨折7例，斜形骨折9例，螺旋形骨折8例，粉碎性骨折40例，双段骨折4例。合并感染者8例，其中髓内钉固定者5例，普通钢板内固定者2例，加压钢板固定1例。入院前每位患者至少有1次手术史，2次手术者4例，3次手术者1例。

1.2 内固定失效情况 发现内固定失效时间为术后2～13个月，平均4.1个月。其中有明确再受暴力创伤者8例，其余均为再发疼痛、肿胀、异常活动、畸形等原因就诊。普通钢板22例，其中钢板弯曲4例，折断8例，螺丝钉松动退出钢板撬起10例;加压钢板16例，其中钢板折断10例，螺丝钉松动退出，钢板撬起6例;髁钢板14例，其中折断6例，螺丝钉松动退出，钢板撬起8例;髓内钉固定12例，其中髓内钉弯曲2例，断裂1例，松动9例;其他固定4例，其中骨不愈合2例，畸形愈合2例。

1.3 手术方法 本组患者经确诊后即再次手术，视内固定失效情况更换固定方式，术中清理骨折端的瘢痕组织，咬除硬化骨质，打通髓腔，矫正畸形。对合并感染者，行局部清创，一期或二期更换固定方式。本组均取自体髂骨植骨。术后视固定稳定情况必要时可予以石膏外固定4～6周。全部于术后6～12周部分负重行走锻炼。

2 结果

本组随访6～18个月，骨折均达骨性愈合，患侧髋膝关节功能均恢复到正常范围。

3 讨论

3.1 未能进行必要的一期植骨，消除骨缺损股骨干骨折多由强大的暴力所致，多为粉碎性骨折，当骨折明显移位或骨折端有明显骨缺损时，骨折处将产生应力集中，其轴向应力几乎全部由内固定物承担［1］。笔者认为粉碎性骨折所致的骨缺损，尤其是钢板对侧(压力侧)、后侧的缺损应予高度重视和正确处理。若游离骨折块较小或骨缺损明显，可在骨折缺损处及其皮质旁植自体松质骨，有利于骨痂生成，达到骨和内固定物相互保护，顺利愈合。只有骨缺损修复时，钢板固定才能获得最大的稳定性，降低应力遮挡，利于骨折早期愈合及肢体功能活动，避免钢板弯曲断裂。本组中有明显骨缺损未一期植骨者8例，粉碎性骨折碎骨块明显移位者23例，共占本组病例的45.5%，是导致股骨干骨折内固定失效的重要原因。

3.2 内固定物选择不当 在选择内固定物时，应根据股骨干不同部位生物力学上的特点，选择适合的内固定物。股骨干中上段偏离下肢负重力线，骨折端和内固定物承受的应力远大于股骨下段。钢板固定属于偏心固定，钢板、螺钉在巨大的弯曲应力和剪力作用下容易发生弯曲、松动及折断，导致内固定失效。带锁髓内钉内固定则属于中轴固定，固定的力线处于骨干受力的中轴线上，力臂从骨折端延伸到骨干两端，不易发生弯曲［2］，能控制骨折端的旋转应力，固定范围大，应力分散，当骨折基本愈合时能改为弹性固定，有利于骨的改建塑形。因此，股骨下段骨折可选择合适的钢板，股骨中上段骨折可选择带锁髓内钉或髓内钉，髁部骨折选择髁钢板内固定。但老年人骨质疏松，容易出现术中骨干劈裂及术后松动退出，儿童应用髓内钉易致股骨大转子骨骺损伤，故年老及年幼者均不宜应用髓内钉。基层医院由于医院条件有限，术前未充分分析骨折类型，术中内固定材料种类、规格不齐全，选用内固定器材有较大的盲目性和随意性。本组68例中，有21例为内植物选择不当，骨折固定不当引起，主要表现有:①内固定材料选择不当，钢板与髓内钉适应证把握不准确;②钢板短小，未达到骨干直径的4～5倍。螺钉长度不够，未能穿透对侧皮质;③应用髓内钉过短或过细，起不到固定作用;④单纯采用螺钉固定或钢丝固定。

3.3 未能保护好骨折端血运 由于缺乏对“生物学固定”这一现代骨折治疗概念的理解，过度的追求解剖复位［3］。良好的血液供应是任何组织生长及愈合的必备环境。骨折内固定时应保护好骨折处的血运，尽可能做到有限的骨膜剥离，小切口，微创，最大限度地减少对骨折血液供应的破坏。基层医院的骨科医生，尤其是未受过严格培训的医师，手术操作粗暴，不规范，使软组织进一步遭受严重的损害。有的手术者为了使骨折解剖复位恢复稳定性，甚至将其所有的骨折块全部游离，置于体外分别用钢丝、丝线捆扎固定在一起后，再回植于骨折区以达到解剖复位，本来骨折块与周边软组织尚存在一定的联系，保留着部分血运，而术后却人为的造成无血供的死骨产生，无疑这将严重的干扰局部骨骼的血运，从而使骨折愈合受到极大的阻碍。因此，在骨折内固定术中，在妥善保护骨折端血运的前提下，不排除解剖复位，而是不强求解剖复位。

3.4 操作不当 当前所流行的AO骨折内固定技术，其科学性已被广大的骨科医师所接受，所以，我们在对骨折内固定时每一步必须严格按照AO的操作规范进行，如钻孔、攻丝、折块间的加压等。否则，即使使用了AO的内固定器械，也无法达到预期的稳定［4］。基层医院由于条件所限，有时应用工业电钻钻孔，且钻头非一次性使用，钻头多次使用其锋利度降低，且工业电钻转速高，钻孔时孔道灼伤严重，且不经攻丝直接拧入螺钉固定，由于钻孔周围骨质灼伤，加之未攻丝，拧入螺钉后压迫骨质，必然造成钻孔周围骨质短期内坏死吸收，导致螺钉松动、钢板撬起，内固定失效，本组螺钉松动，钢板撬起24例，占35.3%，是操作不当导致内固定失效的重要原因。

3.5 感染因素 感染是造成骨不愈合的重要因素，最终导致内固定失效，本组8例感染。内固定材料为髓内钉者5例，占感染病例的62.5%，5例感染者均为开放性骨折，清创不彻底，因此开放性骨折，尤其是污染严重者不推荐应用髓内钉固定。3例为闭合性骨折，因处理或操作不当，止血不彻底，形成血肿，未及时引流等其他原因所致感染。

3.6 术后未能正确的功能锻炼 术后康复锻炼是骨折治疗的重要环节，正确指导患者进行术后功能锻炼，才能达到骨折愈合，功能康复的最终目的。术后应根据骨折复位的稳定程度，内固定材料的强度及有无骨缺损等具体情况因人而异地指导患者进行功能锻炼。术后功能锻炼应该循序渐进，骨折愈合早期需要有效的内固定为骨折愈合创造良好的稳定环境，只有当患肢无疼痛，x线片显示有明显骨痂，骨折基本愈合时才能负重行走，否则将导致内固定失效［5］。基层医院由于骨科医生对术后康复锻炼的知识掌握不足，住院期间未对患者进行正规的功能锻炼指导，加之基层医院患者的文化知识水平局限，日常生活的所迫，导致患者术后康复锻炼走向两个极端:①术后长期不锻炼，导致骨质疏松，关节僵硬，最终活动时内固定失效;②术后锻炼过早，锻炼强度过大，导致钢板疲劳断裂，内固定失效。

［1］王鹏建，梁戈，张世华，等.股骨干骨折内固定失败的原因分析.中国矫形外科杂志，2003，11(14):949.

［2］李凡，曹云，黄建华，等.胫骨骨折的交锁髓内钉固定.中国矫形外科杂志，2001，8(6):538.

［3］刘云鹏，姜俊杰.对骨不连致因的再认识.骨与关节损伤杂志，2001，16(6):406.

［4］刘云鹏，姜俊杰.对骨不连致因的再认识.骨与关节损伤杂志，2001，16(6):405.

［5］高书图，刘又文，陈献韬.股骨干骨折内固定失效原因分析.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(3):223.

463200 河南省驻马店市确山县人民医院

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