重症肌无力患者的胸腺病理变化的临床意义分析

王乃峰

重症肌无力患者的胸腺病理变化的临床意义分析

王乃峰

目的探讨胸腺的病理情况在重症肌无力患者中的临床意义。方法选择我院48例手术切除胸腺的重症肌无力患者，对其胸腺病理变化进行观察分析。结果48例患者中胸腺组织中，25例胸腺增生(52.1%)，14例胸腺瘤(29.2%)，3例胸腺萎缩(6.3%)，2例胸腺正常(4.2%)，余转移癌、鳞状细胞癌、胸腺囊肿及生殖细胞癌各1例。其中胸腺瘤中 A、B1、B2、B3、AB型分别为1、1、3、2、7例。结论针对胸腺病理变化进行分析对患者术后治疗和预后效果有着十分重要的临床意义。

病理/胸腺;重症肌无力;临床诊断;预后效果

重症肌无力(Myasthenia Grads，MG)作为一种神经肌肉传递障碍性疾病，临床上通常表现出骨骼肌无力及易疲劳。其发病原因为患者自身免疫损害导致的神经肌肉接头处缺失乙酰胆碱受体［1］。选择我院2009年4月至2010年4月间行手术切除胸腺的48例重症肌无力患者，对其胸腺病理的变化进行观察分析，以期对术后临床的治疗和预后分析提供依据，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院行手术切除胸腺组织的重症肌无力患者48例，其中男28例，女20例，年龄9～69岁，平均(31±11)岁。胸腺增生最大径为5.0～11.8 cm，平均(6.9±2.3)cm，胸腺瘤的最大径为5.2～17.8 cm，平均(7.8±3.1)cm。患者在临床上主要表现为重症肌无力，其次还伴有胸部不适、咳嗽等症状。全部患者都予以了胸部X平片、CT及MRI检查。

1.2 方法 胸腺组织采用10%的甲醛进行固定，石蜡包埋或者快速冰冻切片，免疫组化染色或常规HE染色，进行光镜下观察。

1.3 胸腺瘤的临床病理分型 根据国际卫生组织规定［2］进行分型:A型:髓质型，AB型:混合型，B1型:器官样型，B2型:皮质型，B3型:鳞状上皮型，C型:胸腺癌。同时，根据Levine-Rosai分型可分为良性肿瘤为未累及包膜者，恶性肿瘤为包膜受累者。

2 结果

肉眼下对胸腺组织进行观察，胸腺增生标本呈扁圆形或椭圆形，最小为3.1 cm×3.5 cm ×5.0 cm，最大为11.8 cm×7.9 cm×5.8 cm，包膜较完整，切面呈灰白、灰黄结节状。胸腺瘤标本呈扁圆形或椭圆形，实性、囊性及囊实性，最小为5.2 cm×4.1 cm ×2.9 cm，最大为17.8 cm×15.3 cm ×13.1 cm，切面呈灰白状，部分区域可呈鱼肉状，能发现出血坏死性组织，其中包膜完整9例，存在部分包膜3例，浸润周围脏器2例(肺、胸膜)。胸腺萎缩标本，形态不整齐，体积小，最小为1.2 cm×1.1 cm×0.6 cm，最大为2.9 cm×2.1 cm×1.8 cm，切面呈灰白及灰黄且较软。

在对全部重症肌无力患者的胸腺组织标本的镜下观察发现，25例胸腺增生(52.1%)，14例胸腺瘤(29.2%)，3例胸腺萎缩(6.3%)，2例胸腺正常(4.2%)，余转移癌、鳞状细胞癌、胸腺囊肿及生殖细胞癌各1例。其中胸腺瘤中A、B1、B2、B3、AB 型分别为 1、1、3、2、7 例。

3 讨论

重症肌无力为一种由自身抗体介导的、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。是神经肌接头处乙酰胆碱(Ach)传递障碍引起的横纹肌肌无力，及易疲劳。MG患者的病变不仅限于神经接头，还可累及其他部位，是一种受体病。其发病可能与整个神经肌肉接头处信息化传递障碍有关。据其发病机理的不同，可以分为乙酰胆碱受体型和非乙酰胆碱受体型［3］。

本文所探讨的全部重症肌无力患者中，25例为胸腺增生，约占52.1%，其次14例胸腺瘤，约占29.2%。根据国际卫生组织规定［2］进行胸腺肿瘤分型:A型(髓质型)、AB型(混合型)、B1型(器官样型)、B2型(皮质型)、B3型(鳞状上皮样胸腺瘤)和C型(胸腺癌)。A型和AB型胸腺瘤通常为良性肿瘤，预后好;B1型为低度恶性肿瘤;B2型胸腺瘤有较高的恶性程度;B3型胸腺瘤为晚期肿瘤，预后差;鳞状细胞癌预后稍好［4］。

重症肌无力患者胸腺病理基今表现形式有三种:①胸腺增生:主要表现为髓质扩大，淋巴细胞增生，伴生发中心形成和分枝状增生的毛细血管，内皮细胞肿胀。镜下见淋巴细胞形成丰富的胞浆突起并互相呈交指状，毛细血管内皮细胞问有缝隙结构形成;②非增生性胸腺:表现为皮髓质萎缩，脂肪组织累及，淋巴细胞呈散在分布，常伴角化囊性胸腺小体，未见生发中心形成;③两者合并胸腺瘤。各型胸腺瘤镜下特点:(a)A型胸腺瘤:肿瘤细胞呈梭形或卵圆形，核形温和，染色质散在，核仁不明显，瘤细胞排列成实性片块及车辐状A型胸腺瘤:肿瘤细胞呈梭形或卵圆形排列;(b)AB型胸腺瘤:表现为弥散分布的结节状生长类型，由淋巴细胞较少的A型胸腺瘤:和富于淋巴细胞的B型胸腺瘤成分混合组成;(c)B1型胸腺瘤:肿瘤上皮细胞少而小，异型性不明显，周围环绕非肿瘤性T细胞。可呈膨胀性生长或常呈高度器官样分叶状结构，类似正常胸腺皮质，主要像淋巴细胞占优势的内皮质区;(d)B2型胸腺瘤:肿瘤细胞大，多角形，核增大、染色质稀疏、明显中位核仁，类似正常胸腺皮质上皮细胞，局部可见坏死;(e)B3型胸腺瘤:瘤细胞为多角形、中等大小，核圆形或伸长，常有核折叠或核沟，比B2型胸腺瘤细胞小，核仁不突出。瘤细胞常常围绕血管周围间隙或沿间隔呈显著的栅栏状排列;④胸腺癌、转移癌、生殖细胞癌等，形态上与其他部位发生的肿瘤形态上无明显差别。

侵袭性胸腺瘤的临床分期常常为Masaoka提出的标准，与预后有明显的相关性。国外文献报道显示［5］，I、II期患者预后较好，III、IV期患者预后较差，主要区别在于肿瘤有无侵犯胸腺周围器官，影响预后的因素可能与III、IV期患者难以完整切除病灶有关。胸腺瘤分为局限性及侵袭性，局限性包括:①包膜内;②胸腺内或胸腺外纤维脂肪组织受累。侵袭性包括:①累及胸腺周围器官;②种植或转移。A型胸腺瘤和AB型胸腺瘤80%上为I期，预后较好，20%为II期和III期，无局部复发或远处转移;B1型胸腺瘤91% ～94%手术切除后可治愈，复发病例低于10%;B2型胸腺瘤5% ～15%不能手术切除，预后较差;B3型胸腺瘤15% ～17%局部复发，20%可能发生转移。

［1］郝永岗，张正春，赵红如，等.胸腺病理与重症肌无力关系及预后的研究.山东医药，2008，48(9):108-109.

［2］刘伟，佟倜，纪振东，等.胸腺病理在重症肌无力胸腺切除手术后远期预后生存分析中的作用.中国免疫学杂志，2001，17(7):377-379.

［3］涂来慧.重视不同类型胸腺病理变化在重症肌无力治疗中的价值.中华神经科杂志，2005，38(2):67-69.

［4］陈昆明，张旭，夏君慧，等.重症肌无力的临床和胸腺病理分析(附173例报告).现代实用医学，2008，20(8):594-596;614.

［5］Kilic D，Giray S，Bolat FA.A combination of thymie tumor:radiologlcally invisible thymolipoma associated with myasthenia gravis.Neurology India，2006，54(3):322-324.

455000 安阳地区医院病理科