67例危重症甲型H1N1流感治疗体会

蒋敏 李民 尚云飞 章幼奕

67例危重症甲型H1N1流感治疗体会

蒋敏 李民 尚云飞 章幼奕

目的探讨甲型H1N1流感病毒性肺炎病例的临床特征以及救治措施。方法回顾分析我院收治67例甲型H1N1流感病毒性肺炎病例临床资料和关键治疗措施。结果发热、咳嗽、以及全胸片双侧或多肺叶病变是甲型H1N流感重症病例最常见的临床表现，所有患者均给予抗病毒治疗、合适氧疗或机械通气，同时所有患者均给予小剂量普通肝素或低分子肝素治疗。对于孕产妇保持出入量轻度负平衡，小剂量、短疗程的糖皮质激素。所有患者均治愈。结论孕产妇、肥胖者、有基础疾病患者易发展为重症，抗病毒治疗、合适氧疗或机械通气、支持对症治疗是治疗甲型H1N1流感病毒性肺炎成功的关键，小剂量肝素抗凝小剂量、短疗程的糖皮质激素治疗对改善病情，降低病死率可能起较重要的作用。

甲流H1N1;流感;肝素

甲型H1N1流感(以下简称甲流)是一种新型流感，因其病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段，传染性强，传播速度快，部分高危人群易成为重症、危重症病例。自2009年3月从墨西哥暴发以来，迅速在全球蔓延并传入我国。我院共诊治195例确诊病例，其中67例为重症、危重症病例，现将治疗体会分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院自2009年6月20日至2010年1月31日期间确诊的患者，共诊治普通甲型H1N1流感确诊病例195例，重症、危重症患者67例。67例重症、危重症患者中本土病例65例，输入病例2例，16例有密切接触史，51例无接触史，其中男34例，女33例，重症、危重症患者均合并肺炎、支气管炎、孕产妇4例、糖尿病3例、电解质紊乱18例、急性肺损伤5例、呼吸衰竭2例、ARDS 2例、年龄17月～75岁，平均39岁。所有患者均治愈。重症、危重症诊断均符合卫生部颁发的《甲型H1N1流感诊治指南》(2009年第三版)诊断标准。

1.2 治疗方法 给予奥司他韦抗病毒，使用机械通气的重症病例尽早给予双倍剂量的奥司他韦抗病毒，合并细菌感染者给予抗生素治疗，合适氧疗或机械通气，加强对症支持治疗，同时所有患者均给予小剂量普通肝素或低分子肝素治疗。对于孕产妇保持出入量轻度负平衡，小剂量、短疗程的糖皮质激素。

2 结果

2.1 临床表现 67例患者中65例发热在38℃以上、咳嗽66例、意识障碍2例、呼吸≥30次/min 40例、呼吸支持者14例，其中2例有创机械通气支持，其余12例为无创机械通气支持、有肝损害者8例;血糖升高者6例;X线影像学检查表现:左侧病变22例;右侧32例;两侧病变20例。

2.2 病程及转归 所有患者均治愈，住院时间2～18 d，平均7.6 d。

3 讨论

甲型H1N1流感病毒毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型甲型H1N1病毒，可以人传染人，与普通流感相仿，大部分患者病情具有自限性。但孕妇、5岁以下儿童及有尤其是有COPD、心功能不全、慢性肾脏疾病等慢性基础疾病、肥胖及老年人感染后易发展为危重症［1］，病死率较高，约为 0.4%［2］。本组资料显示，67例重症、危重症患者均合并有肺炎、支气管炎，24位患者有多种慢性基础病，故较易发展为重症、危重症患者。临床观察发现学龄前儿童、有基础疾病及使用免疫抑制剂等儿童为重症及危重症高危因素，原基础疾病易复发，且病情加重。

重症、危重症患者的治疗除抗病毒治疗、抗休克、抗感染、支持对症治疗外，其中氧疗尤其重要。有研究显示甲型H1N1流感死亡病例的病理亦证实致死病变位于肺，最终因呼吸窘迫综合征致呼吸循环衰竭而死亡［3］。对有低氧血症、合并肺炎的患者，应动态监测血氧饱和度、血气、酸碱度变化，及时给予氧疗，必要时机械辅助通气。特别是合并呼吸衰竭、ARDS的患者因其发病急、病情变化快，初期临床症状与肺部炎性程度不一致，除要密切观察其氧饱和度外，应将胸部x线检查列为常规检查项目，必要时行胸部CT检查。

研究显示重症甲型H1N1流感病毒主要侵犯下呼吸道，且在缺氧情况下活性增强，重症患者肺栓塞发生率高达36%，可进一步加重缺氧［4］。而小剂量的肝素治疗可改善血管内皮功能，纠正凝血紊乱，抑制肺组织内凝血活化，减轻脓毒血症时的肺损伤，改善氧合，广泛用于严重感染性疾病、慢性肺部疾病［5］。患者给予小剂量普通肝素或低分子肝素治疗，可改善病情，降低器官衰竭的发生和病死率。

对危重症甲型H1N1流感病例在出现感染性休克、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等严重并发症时使用小剂量、短疗程的糖皮质激素治疗，既可发挥其减轻炎症反应、减少肺内渗出、肺纤维化、阻止向肺间质肺炎发展等作用，又有良好退热效果，且可降低长期、高剂量糖皮质激素可能引起的不良反应事件。

［1］Jordi Rello，Alejandro Rodríguez，Pedro Iba ez，et al.Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A(H1N1)in Spain.Crit Care，2009，13(5):148.

［2］Dawood FS，Jain S，Finelli L，etal.Emergence of a novel swine-origin influenza A(HlN1)virus in humans.N Engl JMed，2009，360(25):2605-2615.

［3］何耀鑫，高子芬，陆敏，等.人感染H1N1流感病毒重症病例的病理学观察.北京大学学报，2010，42(2):137-139.

［4］Yeh E，Luo RF，Dynre L et al.Preferential loeer respiratory tract infection in swine_origin 2009 A(H1N1)influena.Clin InfectDis，2010，50(3):391-394.

［5］林洪远.从KyberSpet和OPTIMIST研究失败看肝素治疗脓毒症的潜力.中国危重症急救医学，2007，19(3):134-137.

226006 南通大学附属南通第三医院