腹腔镜下脾切除及手助腹腔镜下脾切除的临床研究

廖桦

腹腔镜下脾切除及手助腹腔镜下脾切除的临床研究

廖桦

目的探讨手助腹腔镜下脾切除术的疗效。方法回顾性分析65例行手助腹腔镜下脾切除治疗患者的临床资料，观察其疗效及并发症情况。结果本组65例患者均顺利完成手术，平均手术时间(156±36)min，平均出血量(216±58)ml，平均住院时间(6.8±2.5)d。无术后并发症，无中转开腹，无死亡病例。结论手助腹腔镜下脾切除术，不但保留了腹腔镜手术的微创特点，而且扩大了手术的适应证，且手术时间短，术后恢复快，是一种安全有效的外科手术方法。

腹腔镜;脾切除;临床研究

随着腹腔镜设备的更新以及手术技术的改进，腹腔镜脾切除术现广泛应用于临床，治疗包括血液系统疾病、脾外伤以及脾脏良性占位性病变等。门静脉高压症和血吸虫性肝硬化时，常规腹腔镜技术切除，手术视野暴露困难，手术操作难度大，且容易引起脾脏破裂出血，手术风险较大。我院自2007年8月至2011年2月对65例各类脾脏疾病的患者采用手助腹腔镜下脾切除技术(HALS)切除脾脏，临床疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年8月至2011年2月于我科住院治疗的患者共65例，其中男41例，女24例，年龄19～62岁;病变:特发性血小板减少性紫癜28例，原发性脾功能亢进3例，地中海贫血4例，遗传性球形红细胞增多症3例，肝硬化脾大伴脾功能亢进21例，脾血管瘤2例，脾囊肿3例，血吸虫性肝硬化1例。所有患者均有不同程度的脾大和脾功能亢进，无食管胃底静脉曲张和大出血病史，7例患者有少量腹水，3例患者有不同程度的贫血。血常规:白细胞1.1×109～3.7×109/L，平均(2.36±1.17)×109，血红蛋白70～135 g/L，平均(98.3±15.9)g/L，血小板(22～60)×109/L，平均(43.5±10.7)×109/L;B超示脾脏大小为11 cm×10 cm×8 cm～38 cm×20 cm×15 cm。术前肝功能Child分级:A级为49例、B级为16例。

1.2 方法 术前准备:术前常规做血常规、血凝、肝肾功能、心电图及B超等检查。血小板低于50×109/L，或有严重出血倾向者，术中及时补充血小板悬液，术前常规保留导尿和胃肠减压。手术方法:采用气管内插管全身麻醉，患者为头高足低右侧斜位，术者位于患者右侧，助手位于患者右下方，电视屏幕置于患者左侧。在脐下缘穿刺建立气腹，二氧化碳气腹压力1.9 kPa，置入30°腹腔镜，探查腹腔，观察脾脏大小、破裂程度、腹腔积血以及局部血块等。左侧肋缘下和左锁骨中线交点处以及左腋前线平脐处分别置入5 mm Trocar。左腋前线平脐处的Trocar作为主操作孔，置入超声刀，左侧肋缘下和左锁骨中线交点处作为副操作孔，置入分离钳，助手于剑突下Trocar内置入抓钳向右上方牵拉胃，暴露脾脏，分辨脾周解剖关系。用腹腔镜器械及超声刀分离脾周韧带、脾结肠韧带、脾胃韧带中下部，紧靠脾包膜，脾下极血管用钛夹夹闭，如血管较粗可缝扎后再用钛夹夹闭，由下向上逐渐分离，最后处理脾胃韧带上部及脾膈韧带，游离脾门，分离显露脾动、静脉，离断脾蒂。肋缘下切口约5 cm左右。左手涂上石蜡油，于小切口进腹。手助下用超声刀分离胰脾韧带，将胰尾与脾蒂分开。左手握住脾蒂，于左腋前线平脐处的主操作孔更换1.2 cmTrocar，置入直线切割吻合器，离断脾蒂，将脾脏装入塑料袋中，从肋缘下切口处拿出。用生理盐水冲洗腹腔，于脾窝处置入引流管1根引出并接负压吸引［2］。

2 结果

本组65例患者均顺利完成手术，手术时间107～248 min，平均(156 ±36)min;术中出血140～370 ml，平均(216 ±58)ml，术后胃肠蠕动恢复时间10～32 h，平均(16.3±6.8)h;术后住院时间为4～10 d，平均(6.8±2.5)d。1例在行脾切除时脾被膜撕脱，出血量较多，手助腹腔镜压迫止血后出血止住。2例患者手术中发现副脾，行副脾切除术后，顺利完成手术。本组患者65例，无胰瘘、无脾静脉、门静脉血栓形成等术后并发症，无中转开腹，无死亡病例。

3 讨论

腹腔镜脾切除术凭借其手术创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，已成为腹部外科最常见的腹腔镜实质脏器手术［3］。LS的绝对禁忌证:难以纠正的凝血功能障碍，严重心肺功能疾患，门脉高压性脾亢脾肿大，脾周炎症等［4］。术中出血是腹腔镜脾切除术最常见的并发症。其主要是因为门静脉高压和血吸虫性肝硬化时，脾脏巨大，手术难度较大，术中常易导致脾被膜撕裂以及脾血管损伤，造成大出血，影响手术视野，手术难以顺利完成。因此术中应仔细操作，分离韧带使用超声刀，不能使用抓钳抓或牵拉脾脏。手助腹腔镜技术切除脾脏是在腹部做一个7 cm左右切口，置入手助装置，术者将非优势手(通常是左手)经这个装置置入腹腔协助手术，可快速控制脾蒂而控制出血，并有助于显露术野，协助组织分离，辨别组织器官。本研究中采用手助腹腔镜切除脾脏共65例患者，均顺利完成手术，无术后并发症，无中转开腹，无死亡病例。可见HALS可完成一些常规LS所视为禁忌证或相对禁忌证的脾切除术，不但保留了腹腔镜手术的微创特点，而且扩大了手术的适应证，且手术时间短，术后恢复快，是一种安全有效的外科手术方法。

［1］胡三元.腹腔镜脾切除术.腹腔镜外科杂志，2009，14(5):321-322.

［2］克力木，凯赛尔，阿力木江.腹腔镜脾切除术21例临床分析.腹腔镜外科杂志，2008，13(3):200-201.

［3］薛瑞华，胡三元.腹腔镜脾切除术的并发症及其防治.腹腔镜外科杂志，2005，10(3):177-180.

［4］陈云峰.腹腔镜下脾切除术临床应用分析.安徽医学，2010，31(11):1332-1333.

Clinical Research of Laparoscopic Splenectom y and Hand-Assisted Laparoscopic Splenectomy

Liao Hua.Department of General Surgery，Dafeng Hospital，Chaoyang District，Shantou City，Guangdong 515154，China

ObjectiveTo evaluate hand-assisted laparoscopic splenectomy efficacy.M ethods A retrospective analysis of 65 cases hand-assisted laparoscopic splenectomy for the treatment of patientswith clinical data to evaluate efficacy and complications.Results65 patientswere successfully operated，the average operation time was(156 ± 36)min，mean blood losswere(216 ±58)ml，mean hospital stay(6.8 ±2.5)d.No complications and no conversion to open，with no deaths.ConclusionHand-assisted laparoscopic splenectomy，not only retains the characteristics ofminimally invasive laparoscopic surgery，and expanded the indications for surgery，and short operation time，recover rapidly，It’s a safe and effective surgicalmethod.

Laparoscopy;splenectomy;Clinical research

515154广东省汕头市潮阳大峰医院普通外科