腹腔镜在基层医院的应用

国艳斌 张艳霄

(桦甸市人民医院普外科 吉林桦甸 132400)

1 临床资料

本组165例,男85例,女80例,年龄22～52岁。胆囊切除90例,胆总管探查T管引流术6例。阑尾切除24例。宫外孕手术20例,卵巢瘤切除术10例。腹部外伤经腹腔镜探查手术15例。其中中转开腹手术16例。所有病例均为手术适应证,腹部外伤的均为腹部闭合性损伤。伤后1～12h入院。致伤原因:车祸、摔伤、锐器伤。损伤部位:肝、胃肠道、网膜、肠系膜等。入院时生命体征均稳定或相对稳定。所有患者均有腹痛,其中6例有较明显的腹膜刺激征,15例闭合性损伤者经腹腔穿刺有6例抽出不凝血,有11例经B超或CT检查证实有少量腹腔积液。治疗方法:全部病人采用全麻下腹腔镜手术治疗。

2 结果

全部病例,均经腹腔镜探查后,大多经腹腔镜手术治疗成功,其中胆囊切除,阑尾切除,宫外孕及卵巢瘤手术经过较顺利。少数病例经腹腔镜探后,中转开腹手术。腹部闭合性损伤病例13例无重要脏器损伤。网膜挫伤伴腹腔少量积血3例、盆腔腹膜后血肿伴腹腔内渗血1例,对症处理。2例脾破裂经腹腔镜探查明确诊断后,开腹行脾切除术。9例网膜、肠系膜破裂出血分别在腹腔镜下进行相应处理。所有病人没有发生手术并发症,全部康复出院。腹部外伤伤情和临床表现复杂多样,很多病例需要进行大量检查、密切观察才能明确诊断,部分病例只能靠手术探查来确诊。腹腔镜探查具有安全、微创、确诊率高、能够及时处理、避免不必要的剖腹探查术等特点。

3 讨论

腹腔镜技术在大医院发展较快。病人过多的集中于大医院,不仅给上级医院的医生增加了大量的工作量,同时也在病人自身的护理上增加困难。增加了不必要的经济负担,好些病人因病返贫的现象明显增多。故产生的病人看病难,看病贵的医患矛盾。基层医院开展腹腔镜技术不仅能解决部分病人的要求,还能在一定程度上缓解上级医院医生的压力。使病人就近就能解决疾病。临床接诊腹部外伤病人,通常常规进行病史采集、体格检查(包括腹腔穿刺等)及必要的实验室检查,并可辅以X线、B超、CT等检查,但有时上述检查难以立即确诊或无法进行,此时如果继续观察,等病人出现明显病情变化再进行手术,可能延误治疗,而导致医患纠纷。如果过分积极剖腹探查可能增加阴性剖腹探查率,使病人遭受不必要的手术创伤。腹腔镜探查安全、微创,可以提供直视清晰的图像,使以往需经开腹手术的病例,不用开腹就能处理。如胃癌根治术,结肠癌根治术,直肠癌根治术等手术已在我国国内大医院发展很好,且手术效果很好。门脉高压,门体静脉分流纺,脾切除术也发展迅速。目前基层医院仅能开展技术水平要求较低的手术。但胆囊切除术,胆总管探查,宫外孕,卵巢瘤手术还是得到了很好的发展。技术日益成熟。尤其是对腹部闭合性损伤的病例。明确有无脏器损伤及其程度,避免长时间观察延误病情和治疗;能够及时处理许多腹腔脏器损伤,减少剖腹手术率,某些损伤即使无法在腹腔镜下处理,也能马上中转开腹,并指导剖腹手术切口、术式的选择,避免阴性剖腹探查。当然,目前由于技术的原因,腹腔镜探查也有其局限性。腹腔镜下不能用手触诊手术部位,部分严重损伤或某些脏器损伤虽可确诊但无法妥善处理,遇到上述情况须立即中转开腹处理。因此,对于无法排除腹腔脏器损伤或已证实腹腔脏器损伤但生命体征相对稳定、有可能在腹腔镜下进行处理者,均可积极进行腹腔镜探查。

探查宜采用脐周切口穿刺建立气腹及进镜观察,如有腹部手术史可酌情选择穿刺部位。最好使用30°镜,观察视野大,要进行全方位仔细探查,特别要注意手术部位,膈下、右肝下及盆腔部位,必要时增加操作孔辅助暴露,也便于镜下处理。

胆囊切除术一般采用3孔方法,近年来大医院腔镜技术发展快,现已能通过单孔行胆囊切除术。但我们基层医院多采用3孔或4孔的方法行手术切除胆囊或完成胆管探查术。阑尾手术及妇科手术均经2孔完成。术中探查发现胆囊或附件粘连严重,腹腔镜切除困难,则中转开腹手术。术后根据具体情况决定是否放置腹腔引流。对于腹部闭合性损伤的处理。我们的经验是大网膜、肠系膜挫裂伤。轻中度挫裂伤,如无活动性出血可不予处理,如有出血一般也容易控制,可在腹腔镜下进行电凝、结扎或缝扎止血;如有较大血管损伤,注意止血要彻底,必要时中转开腹手术。空腔脏器破裂。探查发现胃肠破裂口或者腹腔内有胃肠液可确定胃肠道穿孔,需中转开腹手术。肝脏破裂。如果破裂伤口表浅、无大量活动性出血,可在腹腔镜下使用氩气刀、超声刀止血,处理完毕后,要放置引流;有中等量以上活动性出血者要立即中转开腹手术。脾破裂。伴有大量出血者,应迅速中转开腹手术;胰腺或十二指肠损伤,需要开腹手术处理。盆腔腹膜后血肿无需特殊处理。

腹腔镜近年来在我国医疗卫生领域发展迅速。手术适应症越来越多。许多过去仅能通过开腹手术才能解决的疾病,现已能通过腹腔镜就能完美的解决。病人痛苦小,损伤小,术后恢复快。经济负担减少。基层医院也能应用腹腔镜开展一些简单的手术。在一些无法排除腹腔脏器损伤或已经证实有腹腔脏器损伤但生命体征相对稳定者是腹部外伤腹腔镜探查的适应证,腹腔镜探查安全、微创,能够早期诊断、及时处理,可减少剖腹手术率及避免阴性剖腹手术,应予以推广。