陈晓红 方谨 李海同 钱林荣
本科采用鼻内镜下自体鼻中隔软骨或骨质修补鼻中隔穿孔12例,疗效满意,报告如下。
1.1 资料 2000年8月~2010年8月,我科收治鼻中隔穿孔患者12例,其中男性7例、女性5例;年龄23~58岁,平均26岁;病程1~3年。其中2例因鼻中隔Little区黏膜出血,多次行电灼治疗后穿孔;7例因工作中长期接触腐蚀性气体致穿孔;1例为鼻息肉手术后应用鼻内激素并发穿孔;2例无明显原因。穿孔大小为8~15 mm,均位于鼻中隔前下方。临床主要症状:头痛、鼻塞、鼻腔干燥、结痂、反复出血及呼吸时有吹哨声等。术前解除可能诱因,纠正鼻腔黏膜炎症状态,排除手术禁忌证。均为首次手术。
1.2 方法 全身麻醉下,向鼻中隔双侧黏骨膜下注射生理盐水10 mL加0.1%肾上腺素2滴,以利于剥离鼻中隔黏膜,减少术中出血。首先用尖刀切除穿孔边缘黏膜1~2 mm,制造新鲜创面;然后做鼻中隔左侧皮肤、黏膜交界处弧形切口,沿黏骨膜下钝性分离切口侧黏膜至穿孔后30 mm;最后于切口后方2~3 mm处切开软骨。同法剥离对侧鼻中隔黏膜。适量切除穿孔前、上、后缘的软骨,使软骨缘位于黏膜创缘内1~2 mm。在穿孔后方取大于穿孔直径3~4 mm的软骨(用刀片切开所需软骨边缘,然后剥离软骨)或骨质(于方形软骨及骨质交界处钝性分离后方鼻中隔骨质部分,中鼻甲剪剪开所需骨质大小的上、下缘,然后用鼻息肉钳夹住所取骨片后端轻轻将之折断),适当修平整后置于穿孔处,边缘均有黏膜覆盖。若穿孔较大,用可吸收线于穿孔前后缘,左右贯穿各缝合1针,起固定作用。如合并明显鼻中隔偏曲,同期行鼻中隔矫正术。术中发现明显出血点,微波热凝止血。术后用表面涂有金霉素眼膏的明胶海绵填塞双侧鼻腔,抗生素滴眼液滴鼻,静脉滴注广谱抗生素5~7 d。2 d后取出明胶海绵,穿孔处涂以金霉素眼膏直至穿孔愈合。
术后1.0~2.5个月,12例穿孔均愈合,鼻中隔黏膜色泽良好,术前鼻部症状消失。随访6个月~1年,未见穿孔再发。
鼻中隔穿孔的治疗方法主要有病因治疗、保守治疗和手术治疗。手术路径分为鼻内径路[1]、鼻外径路[2]和经鼻面中部脱套式修补术[3]。随着鼻内镜技术的发展,大多数鼻中隔穿孔修补术可在内镜下完成。Presutti等[4]认为,鼻内镜也可为手术视野的暴露、黏膜瓣的分离及缝合提供充分的空间。常见的手术修补方法有黏膜减张转移缝合法[5]、游离组织皮瓣修复法、带蒂下鼻甲瓣修复法[6]、复合瓣修复法等。无论哪种方法,成功的关键在于良好的黏膜血供。
我们对于8~15 mm大小的鼻中隔前下方穿孔采用鼻内镜进路,选择自体鼻中隔软骨或骨质进行原位修补,效果良好。分析优点在于:①手术创面小,无面部瘢痕。②鼻内镜下手术,术野清晰,提高了手术的准确性,减少不必要周边组织的创伤。③选用鼻中隔自体材料,取材方便,术后无排异反应,且手术切口局限于鼻腔内,无其他部位因取材造成的伤口。对于合并鼻中隔偏曲者可同期行鼻中隔矫正术,患者易接受。④在两层黏膜间放置移植物,作为上皮的爬行“床”,可以提高手术的成功率,且能够基本恢复鼻中隔的3层结构。
但需注意的是:①术前必须进行病因治疗,避免一切可能的不良因素。生理盐水冲洗鼻腔,控制局部炎症,保持黏膜清洁、湿润。②在穿孔边缘一定要制造新鲜创面,以利术后黏膜生长。术中明显出血部位需止血,以防术后出血及止血致移植物移位。③术后局部需保持湿润,防止感染、结痂,并禁用血管收缩药,否则可能导致术后愈合不良或再次穿孔。因我科病例选择的局限,此法对于鼻中隔大穿孔者的疗效尚有待进一步探讨。
[1]Zhang Q,Zhang J,Li S.Endoscope-assisted repair of large nasal septal perforation using a complex mucoperichondrial flap and free tissue graft[J].Chin Med J,2003,116(1):157-158.
[2]Arnstein DP,Berke GS.Surgical considerations in the open rhinoplasty approach to closure of septal perforations[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1989,115(4):435-438.
[3]Romo T,Sclafani AP,Falk AN,et a1.A graduated approach to the repair of nasal septal perforations[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(1):66-75.
[4]Presutti L,Alicandri Ciufelli M,Marchioni D,et,a1.Nasal septal perforations:our surgical technique[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2007,136(3):369-372.
[5]蔡继林,李望根,刘述华,等.鼻内镜下带蒂黏骨膜瓣转移修补鼻中隔穿孔[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2009,15(1):64-65.
[6]孙佩智,庞长安.带蒂下鼻甲黏膜瓣在修补鼻中隔再穿孔中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(11):517-518.