难治性鼻出血250例诊治对照分析

陈文军 沈海炜

自2001年以来，我科对部分难治性鼻出血患者采用鼻内镜下寻找出血点，再用双极电凝凝固出血点血管，取得了很好的疗效。与传统的鼻腔凡士林纱条填塞法对照观察，该法具有诸多优点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2001年1月～2008年1月我科收治的难治性鼻出血患者共250例，其中采用凡士林纱条常规填塞鼻腔者130例、接受鼻内镜下双极电凝止血者120例。130例接受凡士林纱条填塞的患者中，男性110例、女性20例；年龄28～78岁，平均50.2岁；病程1 h～8 d；左侧鼻出血58例，右侧鼻出血72例；伴高血压病者92例。120例接受鼻内镜下双极电凝止血的患者中，男性92例、女性28例；年龄18～80岁，平均50.5岁；病程1 h～10 d；左侧65例，右侧55例；伴高血压病者85例；其中25例在接受鼻内镜下止血前行鼻腔凡士林纱条填塞效果不佳。均否认外伤史，排除血液系统疾病史。常规鼻内镜检查均未发现出血部位。均长期居住海岛地区或海上作业，喜好食用口味偏咸的海产品，大部分患者有饮酒和吸烟嗜好。

1.2 方法 ①鼻内镜下双极电凝止血：患者取平卧位，有鼻腔填塞物者缓慢取出填塞物，吸引器吸净鼻腔积血。所有病例均用1%丁卡因20 mL加0.1%肾上腺素2 mL棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，约10 min后取出棉片；用Storze 0°或70°内镜依次检查鼻底、下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲、鼻中隔、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部，边吸血边仔细寻找出血点，发现出血点或出血血管后，立即用双极电凝予以烧灼止血。难治性鼻出血患者鼻腔多较狭窄，部分患者伴鼻中隔偏曲或严重棘突。如妨碍检查和操作，可去除棘突或行鼻中隔偏曲矫正术。当中下鼻甲遮挡视野，阻碍出血部位检查时，可予以内移扩大操作空间。如果检查时无明显出血，仔细寻找黏膜小的隆起，可用吸引器头轻轻触探，明确出血部位，然后以双极电凝止血。止血完毕后，鼻腔不予填塞。伴血压增高者，术中静脉滴注乌拉地尔以控制血压。术后可予1%呋喃西林麻黄碱滴鼻液滴鼻，一般无需使用止血剂或抗生素。

鼻腔凡士林纱条填塞法按传统方法，纱条于48 h后取出。填塞后使用止血剂48 h，鼻腔填塞物撤出前，静脉滴注抗生素预防感染。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件统计包，具体方法为卡方检验。

2 结果

130例鼻腔凡士林纱条填塞止血者中，一次填塞纱条止血者100例，一次性治愈率76.9%；二次填塞纱条止血者5例；另有25例经2次鼻腔凡士林纱条填塞仍有鼻出血改行鼻内镜下双极电凝止血。鼻腔填塞期间要求应用镇静及止痛剂者105例，占80.7%。住院5～10 d，平均7.4 d，平均住院费用为1 525元。

120例鼻内镜下双极电凝止血者，全部一次治愈，一次性治愈率100.0%。鼻内镜下发现出血部位为：嗅裂50例，下鼻道穹隆部12例，中鼻道后下17例，鼻中隔中后部18例，中鼻甲23例。术后无要求应用镇静及止痛剂的病例，住院2～4 d，平均2.7 d，平均住院费用853元。

两组相比，一次性治愈率、要求镇痛剂使用的比率及住院时间的长短，鼻内镜下双极电凝止血组均优于鼻腔填塞组，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

部分鼻出血的出血部位隐匿，前鼻镜检查多无法发现出血部位，尤以中老年人多见，造成治疗上的困难、棘手，常称为“难治性鼻出血”。本组250例患者在门诊常规鼻内镜检查均未发现准确的出血部位，120例经鼻内镜治疗者均能明确出血部位，予以精确治疗，获得较好效果。由于出血部位不明，以往常误认为Woodruff区静脉丛出血，颈外动脉分支、颌内动脉或面动脉破裂所致[1-2]。采用鼻内镜检查多能找到鼻出血部位。本组病例鼻出血最常见的部位为嗅裂，占41.6%(50/120)，其次为中鼻甲、鼻中隔中后部等，与文献[2]报道的基本相似。

对前鼻镜检查出血部位不明的鼻出血，盲目的鼻腔填塞法常难见效。本组资料中，首次鼻腔填塞止血后，近1/4(23.1%)的患者仍有鼻出血，其一次性成功率与文献[3]报道的基本相同；经二次填塞，无效的比率仍高达19.2%。分析原因，由于难治性鼻出血的出血部位常在鼻道的狭小缝隙，盲目的纱条填塞不易对出血部位进行有效压迫，致使止血失败。这从一个侧面反映，治疗鼻出血时明确出血部位的重要性。在鼻内镜下寻找鼻出血部位，结合电凝等微创手段予以精确治疗，可明显提高鼻腔止血的一次性成功率。本组资料中，包含25例2次鼻腔凡士林纱条填塞无效的120例病例，采用鼻内镜下双极电凝止血，均一次成功。表明鼻内镜下双极电凝止血法对于难治性鼻出血为一种有效的治疗手段。

除了止血效果明确这一优点外，鼻内镜下双极电凝止血法尚有痛苦少、住院时间短、医疗费用相对少等优点。本组资料中，鼻内镜下双极电凝止血者，由于出血部位或出血血管用双极电凝凝固后效果明确，无需再用其他填塞物填塞，术后痛苦轻微，无患者要求使用镇痛剂；而行鼻腔凡士林纱条填塞者，要求使用镇痛剂的比率达80.7%，两者间差异显著。由于止血效果明确，鼻腔未予填塞，鼻内镜下止血者的住院时间明显缩短，平均2.7 d，明显短于鼻腔凡士林纱条填塞的7.4 d。虽然鼻内镜下止血本身费用较单纯鼻腔填塞要高，但由于住院时间短，术后无需使用止血剂、镇痛剂及抗生素，总的住院费用反而较少。本组资料中，采用鼻内镜下止血者，平均住院费用不足1 000元；而行鼻腔凡士林纱条填塞者，平均费用在1 500元以上，后者几乎为前者的2倍。

岱山地处海岛，居民喜欢吃腌制的海产品，饮食方面口味偏咸，高血压和高血脂的患病率较高。加之渔民们喜欢大量饮酒和吸烟，且常年刮海风，鼻黏膜易干燥和充血，容易引起血管扩张和破裂，因而鼻出血的发生率较高，其中难治性鼻出血占一定比例。海岛交通不便，为提高鼻出血治疗效果，减少患者痛苦，降低医疗费用，对于医疗条件相对简陋的海岛医疗机构耳鼻喉科医师而言，在可能的情况下，采用鼻内镜下双极电凝止血法治疗难治性鼻出血无疑为一明智的选择。

[1]杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(5)：360-362.

[2]朱立新，熊新高，汪广平，等.老年人顽固性鼻出血的处理.中华老年医学杂志，2001，20(4)：266-268.

[3]张小明，邓云.鼻内窥镜下电凝法治疗鼻出血(附56例分析)[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1997，3(2):125.