大面积脑梗死的临床治疗体会

刘海玉 郭春燕 李玉星

(南阳市中心医院脑外二区 河南南阳 473000)

大面积脑梗死是脑梗死的一种特殊类型,其临床表现和治疗与一般的脑梗死有别,预后欠佳,病死率和致残率均高,为了探讨其有效的治疗方法,降低其病死率和致残率,本文将我院2005年至2010年收治的56例大面积脑梗死病例进行了回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男37例,女18例,年龄22～75岁,平均年龄57.5岁。有高血压病史25例。冠心病史9例,糖尿病史9例。风湿性心脏病史8例。高脂血症3例。

1.2 临床表现

活动中发病35例,静息下发病21例,均为急性起病。48h即出现意识障碍,中枢性面瘫27例,舌瘫30例,眼球同向凝视21例,呕吐32例,抽搐17例,尿失禁34例,脑膜刺激征阳性20例,病理征阳性33例,脑疝27例,并消化道出血29例。

1.3 辅助检查

56例患者48h经头颅CT检查证实为急性大面积脑梗死,左侧32例,右侧24例;其中额颞顶叶29例,额颢叶17例,颞顶枕叶1例,合并侧脑室受压2l例.中线结构移位32例。

1.4 治疗方法

全部患者均行规范化治疗:包括入住监护病房、加强脱水、支持及神经代谢药物、亚低温治疗、密切关注病情变化、早期行气管切开、防治坠积性肺炎、应激性溃疡等。手术操作全麻开颅:采用外伤标准大骨瓣半弧型切口,前至额部发际,后至顶结节后方3cm,距同侧中线2cm,游离皮瓣时,注意保护颞浅动脉,形成骨窗约8cm×16cm,术中撕破脑表面部分蛛网膜,将颞肌贴敷于其表面,颞肌边缘与硬脑膜缘行减张缝合。

2 结果

8例运用抗凝治疗,6例溶栓治疗。30例发生脑危象开颅去骨瓣减压治疗,疗效评定按改良爱丁堡十斯堪那维亚研究组制定的卒中患者神经功能评分标准,治愈10例,其中手术8例,显著进步9例,其中手术6例,不同程度进步27例,其中手术16例,短期内无变化自动出院2例,死亡8例,其中手术2例。

3 讨论

2个以上脑叶的梗死或梗死面积>20cm2即为大面积脑梗死,其发病属完全缺血性中风,常见病因有脑动脉硬化、糖尿病、风心病等,源于颈内动脉或大脑中动脉内栓子形成致血管完全闭塞;由于血管梗死及侧支循环的匮乏,导致供血区域的脑组织广泛软化、水肿及受压坏死[1]颅内压迅速增高,下丘脑及脑干网状激活系统受累;突然发作之意识障碍、早期出现脑疝为其最主要的临床症状。

多数学者认为,对于颈内动脉或大脑中动脉梗死所至的大面积脑梗死,传统的溶栓和抗凝治疗不但不适宜,更易导致梗死后出血;由于梗死区域的血管痉挛及血脑屏障的破坏,病灶区域的血流可能进一步减少,形成脑内(盗血)现象,加重脑水肿的发生和发展。临床所见,患者多于活动时发病,原因在于活动时动脉硬化斑块或瓣膜赘生物易于脱落,其栓子造成动脉主干完全梗死。据报道,大面积脑梗死发病率为脑梗死总发病率的10%,如合并脑疝则死亡率高达41.7%[2]。

总结本病的治疗,作者有如下几点体会:(1)早期足量、联合使用脱水剂是关键,间断配以速尿、白蛋白联合应用。能有效地缓解颅高压,预防脑疝形成。(2)大面积脑梗死不适于溶栓治疗。(3)当血糖≥13.9mmol/L时即诱发脑水肿,有导致意识障碍的可能。因此,在血糖>l0mmol/L时应使用胰岛素加以控制。(4)心脏病和脑血管疾病在发病上可互为因果,临床上两者常并存。(5)预防癫痫发作,可常规预防性服用丙戊酸钠。(6)对脱水药物不能控制的恶性高颅压,病情逐渐加重,出现早期天幕疝,没有严重继发性脑干损伤症状,可考虑手术治疗,错过了手术时机,预后不良[3]。

总之,大面积脑梗死的治疗关键在于早期诊断,早期脱水治疗,预防并发症,病情允许可早期行去骨瓣减压并颞肌大脑表面贴敷术。

[1]Mori K,Aoki A,Yamamoto T,et al.Aggressive decompressive surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swelling[J].Acta Neurochir(wien),2001,143(5):483～492.

[2]刘志坚,蒋健.标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死[J].中国临床神经外科杂志,2005(4):34.

[3]袁波,童晓欣.大面积脑梗死的临床特点和处理办法[J].武汉大学学报,2004(7):78.