肛周子宫内膜异位症48例分析①

高宏平 杨栋

(连云港市第一人民医院肛肠科 江苏连云港 222002)

我科自1998年以来,共收治48例肛周子宫内膜异位症患者,运用中西医结合疗法予以治疗,均获得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科从1998年至2010年共收治48例肛周子宫内膜异位症患者,全部为女性,年龄25～43岁,病程1.5～5.7年。48例均有生育史,36例有分娩时会阴侧切史,12例有会阴撕裂史。48例均有肛周肿块随月经出现周期性肿大疼痛,有或无脓性分泌物,其中15例于月经前1～3d出现肿块增大疼痛,33例于月经期发生以上症状;48例中有11例在肿块肿大疼痛同时伴有脓性分泌物,21例伴有痛经史,9例伴有经期大便困难,4例伴有性交疼痛史,3例患者肿块伴有周期性出血。48例中19例曾诊断为肛周脓肿,其中16例行肛周脓肿切开术,9例曾误诊为肛篓并行肛篓切除术;7例曾诊断为肛周肿块待查,其中4例行肛周肿块切除术。

1.2 方法

采用中西药疗法与手术治疗相结合。

1.2.1 中医药治疗 运用辩证分析的方法治疗此病,标本兼治,治以活血化瘀、温肾壮阳、软坚散结为主的“桂枝茯苓汤”、“温经汤”加减内服,每日1剂,1d3次,连服10剂。

1.2.2 西药治疗 采用激素治疗,以甲地孕酮(妇宁片)口服,每日4～8mg,自月经周期第5～26天服药,抑制排卵,连服4～6个周期,服药期间,定期复查肝、肾功能。

1.2.3 手术治疗 选择在月经后(此时异位病灶周围组织无充血水肿、界限清楚,易于切除)切除病灶及其周围至少0.5cm左右的组织,以防复发,因病灶周围可散在存有异位的子宫内膜组织。

2 结果

48例中17例行单纯手术治疗,31例行手术治疗与药物配合,均临床治愈,随诊0.5～3.2年均未见复发。

3 讨论

子宫内膜异位症(endometriosis,EM),简称内异症。是指有活力的子宫内膜组织(腺体和间质)生长在子宫腔以外的部位,是一种好发于中青年育龄期妇女的常见病症,发病年龄多在20～50岁,发病率为10%～15%,近年有逐渐增多趋势,严重影响着女性的日常生活与工作。而肛周子宫内膜异位症,是指子宫内膜组织生长在肛旁部位而致患者出现一系列临床症状的特殊病症。EM好发于盆腔脏器及其邻近器官的腹膜面,如卵巢、宫骶韧带、子宫直肠凹陷部位,以及阴道、肠道、腹部手术切口;而肛周子宫内膜异位症多发生于肛门左前方,也可发生在会阴侧切瘢痕处[1]。其发生机制有多种学说,有经血逆流、内膜种植、淋巴转移、体腔上皮化生学说、免疫学说、遗传学说等。内异症的形成需要完成内膜粘附、侵袭和血管形成三个过程,激素与受体在促进和抑制这一过程中也起重要作用。不同部位的EM发生机制不尽相同,而肛旁子宫内膜异位症多为子宫内膜种植所致,其中,医源性子宫内膜种植是引起肛周会阴切口子宫内膜异位症的直接原因,本组48例中有36例曾有分娩时会阴侧切史。脱落的子宫内膜细胞种植于切口内,在卵巢激素的影响下,出现与月经周期一致的临床表现[2]。由于异位的内膜没有一个自然引流的通道,因此,会在局部(病灶)形成一个经血的囊性肿物,每个月经期会出现周期性疼痛。随着内膜细胞对肛周组织的侵润,肿块、疼痛等症状逐渐加重。如累及肛门括约肌,可出现大便失常;如肿块距会阴较近或子宫内膜异位灶侵袭子宫直肠窝及后穹窿部位,则可出现性交疼痛。

由于肛周子宫内膜异位症在发病部位、临床症状上与肛周其他疾病有相似处,加之外科或肛肠科临床医生对该病认识不足,问诊忽略了患者的经、带、胎、产史,肛门检查不够仔细、全面,而误诊为一般肛门疾病予以治疗,本组48例中有35例患者曾被误诊而延误治疗。因此,必须详细鉴别,明确诊断,与“肛周脓肿”、“肛篓”、“肛旁肿物”等其他肛周疾病相鉴别。诊断与鉴别须抓住以下3点:(1)有分娩时会阴侧切或撕裂史;(2)术后切口部位出现肿块;(3)肿块有与月经来潮相伴的典型性周期性疼痛、增大或缩小等症状。辅助诊断:B超提示,肿块部位中低回声或低回声区,彩超多显示病灶内部血流减少。如行局部穿刺和术后病理检查可最终确诊。

传统的中医药对EM的治疗积累了丰富的经验,此病属中医“徵瘕”“积聚”“痛经”等范畴,根据患者不同证型使用不同的方剂,西药主要采用激素治疗,包括假孕法、假绝经法、孕激素法、促性腺激素释放激素激动剂等。激素治疗主要是抑制排卵或引起闭经,使异位内膜发生退行性变化,继而坏死、吸收。据文献报道,若异位病灶直径＞1cm,不可能完全通过药物清除[3]。目前普遍认为,手术切除病灶及其周围部分组织是治疗此病的最佳疗法。若病灶多发或已累及肛门括约肌者,为避免损伤肛门功能,术前术后配合用药,术前用药可缩小病灶,术后用药可巩固疗效、防止复发。

鉴于48例患者均有会阴侧切或撕裂史,因此在分娩后行会阴侧切或裂伤缝合时,应作必要的防护措施:如阴道内填塞无菌纱布保护切口,尽量减少宫腔内污染,缝合切口前严格消毒,手取胎盘或胎膜后,要及时更换无菌手套等等。

[1]马汉林.会阴子宫内膜异位症8例分析[J].广西医学,2002,24(2):259.

[2]吴丹妮.中西医结合治疗肛周子宫内膜异位症[J].结直肠肛门外科,2008,13(2):113.

[3]冷金花,郎景和.子宫内膜异位症恶变的研究进展[J].中华妇产科杂志,2010,23:37～39.