剖宫产术中早期纱垫填塞控制产后出血的应用

吴帼蕴

(南京市红十字医院 南京 210001)

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2011年4月,我院住院分娩1463例(剖宫产374例),其中,36例剖宫产术中常规止血效果不佳,及时采取有尾纱垫填塞宫腔止血,获得满意效果。产妇平均年龄:27.1岁,孕周:40+1周,初产妇:26例,经产妇:10例,平均孕次2.4次。该36例剖宫产指征:社会因素7例,瘢痕子宫7例,巨大儿4例,前置胎盘4例,双胎妊娠2例,重度子痫前期2例,妊娠胆淤2例,臀位2例,头盆不称3例,引产失败1例,胎儿窘迫2例。出血原因(可单一或几种同时存在):胎盘因素(剥离面渗血)16例,子宫下段内膜面渗血(包括前置胎盘附着处)13例,宫缩乏力13例。

1.2 填塞指征

剖宫产术中,在缝合子宫过程中发现宫腔内出血汹涌,经常规方法:按揉宫体、缩宫素静脉滴注+宫体注射、卡前列甲酯1～2mg舌下含服、垂体后叶素宫体注射或欣母沛宫体注射、钙剂静滴加强缩宫治疗,短期局部压迫后出血无好转;查看出血部位,快速作出原因判断,选择性地给予有尾纱垫宫腔填塞压迫止血。

1.3 宫腔填塞方法

采用经高压灭菌的手术中常用的普通有尾纱垫:大小45cm×45cm,6层;根据宫腔大小取半块(术中剪开)、1块或2块;可卷成条状或从一侧角直接展开折叠填塞。

先判断原因再填塞:(1)宫缩良好时胎盘胎膜剥离面活动性渗血:根据宫腔大小取半块或一块干的有尾纱垫,先填塞出血部位,局部适当加压即可,再把剩余纱垫填塞宫腔其它部位,观察无活跃出血,在直视下避开纱垫缝合肌层,以确保术后能顺利取出。(2)宫缩乏力伴出血:因宫缩差,子宫前后壁内膜面不能产生有效压力,一般需要1～2块有尾纱垫(需要用2块时,可直接将纱垫蓝色尾带打成死结),此时填塞一定要塞紧,不留死腔,防止宫缩不佳时宫体阵发性放松而引起宫腔积血的发生,缝合同上。在关腹前注意宫缩情况及宫体有无增大趋势。若在出血早期干预,经积极缩宫治疗后宫缩逐渐好转,防止进一步发展为重度产后出血及继发性宫缩乏力。

1.4 填塞注意事项

(1)根据填塞部位先后将有尾纱垫的蓝色尾带或一侧角部送出宫颈外口;若患者已因重度产后出血导致贫血时,缩宫治疗效果差,宫体表现为继发性宫缩乏力,此时需积极纠正贫血、改善凝血功能后宫缩才会好转。

(2)局部活跃出血疑动脉出血者应先行局部缝扎止血,再填塞压迫,才有效。

(3)对于宫口开大后行宫腔填塞者,术后需于阴道后穹窿填塞纱布,防止宫腔填塞纱垫从宫口滑出,导致宫腔压力缩小,宫底部出现死腔产生宫腔积血的可能;

(4)严格术中、术后纱布审查核对制度,器械护士在记录单明确标注,术者签字;并下达医嘱(纱布数量、取出时间、取出者签字),取出有详细病程记录。

1.5 术后注意事项

(1)术后立即在宫底处作好标记线以便观察有无宫腔积血所致的宫底升高;

(2)术后严密观察血压、脉搏、尿量、宫底、阴道流血的变化,早期发现隐匿性出血;

(3)术后使用缩宫素、卡孕栓维持有效宫缩;尤其在取纱布前可加强缩宫治疗,以保证纱布取出后有良好的宫缩,防止再次出血;

(4)术后全部静脉滴注广谱抗生素防治感染;

1.6 结果

填塞成功35例、填塞失败1例。成功的35例观察指标如下。

(1)术中出血量:200～900mL,平均463mL;

(2)填塞手术结束至术后24h出血量:30～195mL,平均77mL。

(3)出血量正常22例,产后出血(＜1000mL)12例;重度产后出血(1000～1200mL):2例,各输红悬2u。

(4)取出纱布时间:6～28h,平均20.5h;23例取出纱垫全部血染,13例部分血染。血色素变化下降:1.3g/L。

(5)术后病率:10例发生术后病率,术后3～5d体温均恢复正常。

(6)子宫复旧:除1例晚期产后出血外均恢复良好;术后6、42d行B超检查,子宫复旧良好,瘢痕愈合良好。

(7)产褥感染:无;恶露异味:2例,抗炎治疗后好转。

(8)切口愈合:33例术后6～7d拆线II/甲愈合;有2例瘢痕子宫术后腹部切口延期愈合(15d、20d)。

填塞失败1例:经产妇双胎妊娠、低蛋白血症、贫血,术中出血1200mL,纱垫紧密填塞后出血好转,术后持续阴道出血多,2次手术发现子宫严重收缩乏力,改行捆绑、输血及缩宫治疗、子宫动脉结扎,仍无效而及时行子宫切除,故填塞失败需当机立断,以免延误病情,造成严重后果。

2 讨论

近年来,国内外产科工作者重新评价宫腔纱条填塞疗效, 尤其在剖宫产术中宫腔纱条填塞在抢救重度产后出血中起到良好的效果。认为该方法不但可争取产后出血抢救时间,而且对保留严重产后出血患者的生育机能具有一定的意义[3]。

剖宫产术中的出血是在手术者直视下,术者可以根据术中情况,结合术前的高危因素尽早、准确地判断原因,经常规处理无好转的出血,尤其是胎盘、胎膜剥离面弥漫性渗血而缝合困难者,应及时、正确、有效采取宫腔填塞。选用手术中的有尾纱垫为剖宫产术中常备材料,取之方便、快捷、填塞速度快,对早期、快速控制出血、缝合肌层争取时间,尽快恢复子宫解剖结构,有利于子宫收缩,减少了进一步出血而导致的贫血、继发性宫缩乏力、重度出血的发生。尤其在处理前置胎盘出血时,由于前胎盘附着于子宫下段,而该处的肌层在妊娠中由于被动伸长,使肌层菲薄,血窦极丰富却缺乏足够有力的平滑肌收缩止血,下段处出血汹涌,缝扎困难,缩宫治疗效果不佳;瘢痕子宫二次手术时瘢痕处肌层收缩不良,不能有效止血,子宫动脉上行支结扎常不能奏效,因侧支循环很快沟通代偿,出血又趋活跃[2]。而大纱垫宫腔填塞用物理方法局部快速压迫止血却能收到较好的效果,本组11例属此情况。

在以胎盘剥离面及子宫下段内膜面弥漫性渗血时,传统的缝扎止血对宫腔渗血者缝合困难,且易形成新的撕裂创面出血,宫颈内口处缝扎容易引起膀胱、输尿管及肠管的损伤,且止血时间长。根据出血原因的不同采取不同的填塞方式同样能取得良好的止血效果;因为从子宫缩复的生理来看,在宫缩良好的情况下,子宫体肌纤维的缩复作用可使宫腔容积逐渐缩小,所以过度的强调填塞紧密不利于子宫复旧,反而影响子宫进一步收缩,故在实践中采用上述分类填塞的方法,均取得了良好的效果。故要重视剖宫产术中直视下的活动性渗血,对此的早期有效干预可以明显减少继续出血,而减少重度产后出血的发生。

曾有报道选用较宽且厚的纱条填塞宫腔,速度快,减少了填塞过程中的出血;用宫腔纱条填塞控制剖宫产术中严重子宫出血[4]。而本组选用大纱垫填塞宫腔速度更快,可减少填塞过程中的出血,早期的填塞有效预防重度产后出血的发生,明显减少输血率及输血量。缩宫药(缩宫素、卡孕栓)经济有效,降低患者负担;术后取纱条亦无困难,无宫腔隐匿出血,无严重宫腔感染,随访子宫复旧基本正常。尤其是基层医院基础设备简单、血源困难时,该方法可以把出血控制在早期,抢救争取时机,减少输血,不增加患者经济负担,不增加感染,使大部分产妇避免重度产后出血可能导致DIC、多脏器功能衰竭、子宫切除,甚至危及生命等严重后果。因此,产科工作者应严格掌握剖宫产指征,减少不必要的剖宫产。剖宫产术中对子宫收缩乏力、胎盘、胎膜剥离面渗血所导致的出血,早期、正确、有效采取宫腔填塞,手术范围、创伤程度明显减小,对于控制剖宫产术中出血、预防重度产后出血等严重后果、保留生育功能等具有重要的临床意义。

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2007.

[2]曹珍修.剖宫产出血和感染的防治要点[J].实用妇产科杂志,1996,12(1)∶10.

[3]Robert CM.Control of postpartum hemorrhage with utering packing[J].Am J Obstet Gynecol,1993,169:317～318.

[4]胡娅丽.子宫腔纱条填塞术在控制剖宫产出血中的应用[J].中华妇产科杂志,1998(1).