左半结肠肿瘤并肠梗阻切除一期吻合50例分析

丁峰

(河南省邓州市中医院 河南邓州 474150)

结肠肿瘤并梗阻是临床上常见的急腹症之一,也是晚期结肠癌患者的一种特殊的临床表现。治疗时比较困难。因此,手术的时间和术式的选择是治疗结肠癌并梗阻的重要前提。过去我们常用一期肿瘤切除结肠造瘘,二期肠吻合的传统分期手术治疗,不但对患者带来许多痛苦,也可能延误病情,丧失根治性切除的机会。随着医学研究的不断发展和结肠癌手术观念的不断转变,手术选择一期切除吻合也是可行的[1]。我院自2000年1月至2010年1月对收治的左半结肠肿瘤并梗阻患者行切除一期吻合术50例,取得良好的治疗效果,现将临床观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2000年1月至2010年1月共收治左半结肠肿瘤并梗阻患者50例,男31例,女19例,年龄38～67岁,平均54.1岁。病程2个月～4年,平均6个月。所有患者均有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便等肠梗阻症状。11例因急性肠梗阻入院,梗阻后不能进食。所有患者均经结肠镜、CT检查确诊,8例患者以肠梗阻剖腹探查后确诊。其中肿瘤位于横结肠22例,降结肠28例,伴完全性梗阻17例,不完全性梗阻33例,有1例发生肠穿孔。查体:腹部膨隆,有压痛或腹肌紧张,腹部听诊可闻及过水声,肠鸣音减弱或消失,X线透视示肠胀气,液气平面。所有患者肝、肾功能均正常。

1.2 治疗方法

患者入院后均进行必要的检查确定肿瘤和梗阻的部位,积极纠正水、电解质紊乱,扩充血容量,全身应用抗生素抗菌消炎,胃肠减压。本组患者急诊手术16例,限期手术34例。行剖腹探查确定肿瘤的部位,大小,及梗阻程度,游离需切除的左半结肠,在梗阻近端肿块处断离,将梗阻扩张的肠管段移出腹腔,进行减压;尽量游离切除肠断并移去病灶段结肠,避免减压时污染腹腔、需保留的肠管及切口[2]。切除肠管后,将近端肠管提出切口外,然后开放肠管,行结肠灌洗,灌洗时用生理盐水3000～4000mL持续冲洗结肠,直至冲洗液澄清后改用混有甲硝唑、氟尿嘧啶的生理盐水进行冲洗。根治性切除肿瘤肠段,一期行结肠吻合。吻合口附近放置引流管进行引流。术后病人术后合理应用有效抗生素,维持水、电解质酸碱平衡,加强营养支持治疗,每日扩肛。术后1周病人基本恢复饮食,引流管无明显引流物,可将引流管拔除。

2 结果

1例患者因肿瘤穿孔腹腔内粪汁污染严重致粪汁性腹膜炎死亡,3例切口感染,经抗炎、换药处理后好转,其余患者均未出现严重并发症或不良反应。进行随访,术后3年死亡5例,术后5年死亡7例,术后10年生存5例,余现仍存活。

3 讨论

结肠肿瘤是临床上常见的恶性肿瘤之一,发现时一般已是晚期,结肠梗阻是最常见的急腹症之一,由于结肠的解剖特点,一旦发生梗阻因回盲瓣的关闭作用即形成一个闭合性肠襻,形成为闭襻型肠梗阻,容易出现肠缺血、坏死及穿孔,而且肠腔的大量细菌使肠管容易发生感染,在肿瘤的基础上合并了梗阻的患者在治疗上增加了很大的困难,如不及时手术,会直接导致患者死亡。因此,选择合适的手术方法是提高结肠癌病人生存率、改善生存质量的重要前提。

3.1 明确诊断、尽快手术

结肠肿瘤由于症状不明显,患者对病情认识不足,尤其是老年人,能忍则忍,延误了病情,直到发生急性肠梗阻时才发现,因此,及时的确诊是治疗结肠癌并肠梗阻的有效前提,一旦确诊后在积极纠正水电解质、酸碱失衡,支持治疗的同时,在病人能耐受手术的情况下,应尽快手术治疗。

3.2 结肠一期切除吻合手术适应证

选择合理的术式是治疗疾病的关键,我们过去常用一期肿瘤切除结肠造瘘,二期肠吻合的传统分期手术治疗,认为一期切除吻合可能会引起吻合口漏。但分期手术住院时间长,需进行2次手术,对患者的创伤大,还可能延误病情,丧失根治性切除的机会。随着医疗技术的不断发展,全胃肠外营养支持的发展及术中吻合技术改进,肠道灌洗方法的经验积累,一期切除吻合逐渐代替了分期手术治疗。进行一期切除吻合术的适应证:(1)患者全身情况好,无严重低蛋白血症及严重基础疾病者;(2)梗阻时间短,一般不超过72h;(3)肿瘤无明显转移;(4)肠管无坏死及穿孔,肠壁水肿轻。

3.3 一期切除吻合术的注意事项

左半结肠肿瘤并梗阻行一期切除吻合术,手术时应注意:(1)手术前后应使用抗生素控制感染,治疗原发病,纠正水电解质紊乱及低蛋白血症。(2)术中应彻底减压,尽量做到无污染,术中进行结肠灌洗可减少内毒素所导致的病理变化,减少细菌及其产生的内毒素对局部和全身的损害,有利于吻合口愈合[3]。(3)吻合时缝合不宜过密,打结不宜过紧,以免影响局部血供或肠壁切割,保持吻合口通畅。(4)合腹前应将温热水彻底冲洗腹腔,减少炎性介质,减少感染机会。

[1]杨德忠,孙安会.左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合的围术期处理[J].重庆医学,2001,30(2):151～152.

[2]龚文丰.左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合术24例体会[J].中华现代外科杂志,2005,2(6):568.

[3]孙淑明,吴利标,陈淑贞,等.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(4):292～294.