再次剖宫产对产妇及围产儿影响的临床分析

胡灿辉

(湖南省桃江县妇幼保健院 湖南桃江 413400)

随着剖宫产技术的提高,麻醉技术的发展,抗生素的广泛应用,使剖宫产的安全性大为提高。由于这一原因,近年来我国大中城市的剖宫产率迅速上升,有的甚至高达80%[1]。造成了再次妊娠后手术风险的增加。对我院2008年7月至2010年6月236例再次剖宫产术中所见及妊娠结局进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年7月至2010年6月收治的再次剖宫产孕妇236例。年龄24～41岁,平均(28.4±2.1)岁;孕周35～40+5周,平均(38.1±1.6)周;2次剖宫产术间隔时间1.8～11年。

1.2 方法

再次手术方式下腹纵切口传统式的切除原手术皮肤疤痕,逐层进腹,分离部分粘连暴露子宫下段行横切口,取出胎儿,子宫切口予连续锁边缝合,浆膜与腹膜分别连续缝合,前鞘采取用1-0合成肠线分段连续缝合,脂肪层、皮肤层缝合同原术式。新式剖宫产术后仍采用新式剖宫产,只是要切除皮肤疤痕。两者麻醉均采取连续硬膜外麻醉。其中宫体剖宫产(10例),子宫下段剖宫产(224例),新式剖宫产(2例)[2]。

2 结果

2.1 术中所见

2.1.1 粘连 腹腔粘连108例(占45.8%),其中28例子宫与腹壁、大网膜、肠管、膀胱广泛粘连,再次手术时无法从原切口进入腹腔,术中不得不延长切口或从另一侧进入;14例子宫与膀胱严重粘连,其中5例膀胱位置被拉高,3例手术中误伤膀胱;66例子宫与腹壁、大网膜、肠管、膀胱局部粘连。

2.1.2 前置胎盘、胎盘植入 前置胎盘16例;胎盘大面积(≥10cm)植入2例,小面积(≤9cm)植入5例。前置胎盘并胎盘植入5例。

2.1.3 术中出血 34例(占14.4%)出现术中大出血,平均出血558mL,最多出血超过3500mL(前置胎盘合并胎盘植入)。

2.2 妊娠结局

(1)孕产妇子宫切除3例(占1.3%);膀胱损伤2例(占0.8%);术中大量出血34例(占14.4%);术后感染15例(占6.4%)。产妇均痊愈出院。

(2)围生儿、胎儿宫内窘迫39例(占16.5%);新生儿窒息36例(占15.3%);死胎4例(占1.7%)。

3 讨论

3.1 术后粘连

剖宫产术为产科领域中常见的手术,是解决难产和某些产科并发症和合并症,挽救产妇和围产儿生命的有效手段,但毕竟是开腹手术,有一定近期和远期并发症。近年来剖宫产率有上升趋势,国内据1989年全国剖宫产学术研讨会资料报道,20世纪50年代剖宫产率仅为1%～2%,到1988年上升到22%[3],目前国内大部分医院剖宫产率为40%～60%,少数超过60%,有的甚至高达80%以上[4]。再次剖宫产时,由于原手术瘢痕存在,盆腔粘连形成,术中操作难度增加,手术并发症增多,手术风险增大。本组资料中108例(占45.8%)存在着粘连,严重粘连14例,造成膀胱损伤3例。

3.2 剖宫产术后的长期安全性值得关注

剖宫产是异位妊娠的中等危险因素,是胎盘早剥、前置胎盘和胎盘植入的危险因素。本组资料中,前置胎盘和胎盘植入分别为16例和7例,同时存在5例,再次术中出现较凶猛难以控制的出血,短时间内出血超过3500mL。朱丽萍[5]有同样报道。随着剖宫产率的上升,产妇所要承受的麻醉意外、大出血、感染、损伤、羊水栓塞等风险大大增加。

3.3 剖宫产术与围生儿安全

由于剖宫产术后子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入发生率增加导致死胎、早产发生率增加。造成围生儿成活率降低。据报道,剖宫产率的上升并未减少新生儿窒息率。本组资料胎儿宫内窘迫39例(占16.5%),围产儿病死4例(占1.7%),围产儿窒息36例(占15.3%)。

3.4 再次剖宫产率高的原因及术式选择

剖宫产作为解决难产及母婴并发症的一种手段,安全性已经得到社会尤其是医学界的广泛认同,随着剖宫产率不断升高,再次剖宫产率亦不断升高。“一次剖宫产,永远剖宫产”是美国Graigin在1916年提出的,美国在80年代以前是遵循这样的格言。80年代以后,剖宫产术后阴道分娩的人数逐渐增加。大量研究表明,剖宫产术后再次妊娠分娩试产是一个可选择的措施,试产与再次剖宫产相比利多弊少。对于剖宫产后再次妊娠的产妇,排除阴道分娩的禁忌证后要给予试产的机会,以提高剖宫产术后阴道分娩的成功率,降低二次剖宫产率,减少再次手术对孕产妇的损伤。

因此,严格正确掌握剖宫产指征,有效预防和正确处理这些危险因素及并发症是降低孕产妇及围产儿的死亡率的关键。

[1]石一复.国内外剖宫产率的演变现状及对策[J].现代实用医学,2005,17(11):661.

[2]马彦彦.新式剖宫产术[M].北京:北京科学出版社,1997:44.

[3]张振钧,刘棣临.剖宫产学术研讨会纪要[J].中华妇产科杂志,1990,25(1):2.

[4]黄醒华.剖宫产的现状与展望[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):259.

[5]朱丽萍,周冰华,秦敏,等.上海市20年剖宫产产妇死亡原因分析[J].中华妇产科杂志,2000,35(3):153～156.