人血白蛋白注射液过敏反应致死亡2例

王美英

(河南省洛阳市食品药品检验所，河南 洛阳 471000)

病例1:患者男，61岁，体重65 kg。以“摔倒致左髋部疼痛、活动障碍22个小时”，诊断为“左股骨颈骨折”并收入住院，既往有四环素过敏史，曾患高血压、糖尿病、冠心病。于2010年11月3日行闭合复位空心钉固定术，4日凌晨发现左大腿严重肿胀、质地发硬，疼痛剧烈，血常规示血红蛋白68 g/L，彩超排除静脉血栓后，发现较大软组织血肿，提示可能存在活动性出血;当日急诊行经皮超选择动脉造影术，发现并栓塞出血动脉，术后继续输血、抗感染、活血化瘀等对症治疗，病情趋于稳定，但体质仍较差;复查血常规示血红蛋白107 g/L，肝肾功能示低蛋白血症(白蛋白23.3 g/L)，请内科医生会诊后，为纠正低蛋白血症，给予人血白蛋白应用及对症支持治疗。5日晨9时静脉输入第1组液体(生理盐水250 mL+注射用头孢替安1 g)，约10时30分静脉输入第2组液体(果糖注射液250 mL+注射用血栓通500 mg)，12时静脉输入第3组液体(碳酸氢钠注射液250 mL)，16时输入第4组液体(低分子右旋糖酐氨基酸注射液500 mL)，18时50分给予第5组液体(氯化钠注射液100 mL)。19时10分给予人血白蛋白注射液10 g(规格10 g∶50 mL，批号为201001003，华兰生物工程股份有限公司)静脉滴注(滴速约10滴/min)，输入10 min后，用量约5 mL，患者诉心慌、胸闷、呼吸困难，听诊双肺满布湿罗音，心电监护示血压165/80 mmHg、心率145次/min、血氧饱和度85% ，立即停用人血白蛋白，更换生理盐水100 mL静脉滴注，给予地塞米松20 mg静脉注射，高流量吸氧6 L/min。19时22分，请麻醉科、ICU、抢救小组会诊，并通知二线值班医生，观察患者症状无明显缓解。19时25分，给予地塞米松10 mg静脉注射，0.25 g氨茶碱加入100 mL生理盐水中静脉滴注。19时27分，给予呋塞米20 mg静脉注射。19时30分，心电图检查示慢性冠状动脉供血不足，不能排除急性心肌梗死。19时35分，血氧饱和度持续下降，根据病情拟诊急性肺栓塞，给予低分子量肝素钙6000单位皮下注射，尿激酶25万单位溶于100 mL生理盐水中静脉滴注，及时吸痰保持呼吸道通畅;治疗中患者突然呼吸骤停，立即给予气管插管并持续气囊辅助呼吸，给予洛贝林3 mg、尼克刹米0.375 g静脉注射，心电监护示心电图呈一直线，立即行胸外心脏按压，给予肾上腺素3 mg，同时给患者家属下病危通知书(家属拒绝签字)，持续进行气囊辅助呼吸及胸外心脏按压，心电监护呈按压心率，观察瞳孔散大约5 mm，对光反射消失。19时40分，给予肾上腺素1 mg静脉注射，病情无变化。从19时50分至21时15分，每隔5 min给予肾上腺素3 mg静脉注射1次，同时进行气囊辅助呼吸及胸外心脏按压，病情均无变化。21时20分，给予肾上腺素5 mg静脉注射，病情无变化，心电监护仍呈按压心率。21时27分，心电图呈直线，家属同意放弃抢救。21时30分，宣布患者死亡。

病例2:患儿男，6日龄，体重4 kg，足月顺产儿，产前有脐带绕颈及宫内缺氧史，因皮肤黄染2 d诊断为新生儿高胆红素血症。2010年6月17日17时由产科转入儿科，立即给予茵栀黄注射液3 mL加入5%葡萄糖注射液40 mL中静脉滴注、门冬氨酸钾镁注射液2 mL加入5%葡萄糖注射液20 mL中静脉滴注，每日1次，滴速均为10 mL/h，配合蓝光照射退黄治疗。19日，以上两组药物静脉滴注完毕后，用氯化钠注射液10 mL冲管，14时50分续以人血白蛋白注射液(规格为5g∶50 mL，批号为200807058。华兰生物工程股份有限公司)静脉滴注，滴速为6 mL/h，21时30分滴毕。约22时，患儿出现面色发绀、手足凉、呼吸困难、反应差、三凹征阳性，血氧饱和度82%，心率182次/min，呼吸56次/min，体温38.2℃。立即给予吸氧、吸痰，置远红外辐射台，给予地塞米松注射液4 mg静脉注射，多巴胺注射液1 mg加入氯化钠注射液50 mL中微量泵静脉滴注(滴速5 mL/h)，肾上腺素注射液1 mg加注射用水10 mL取0.8 mL静脉注射，地西泮注射液1 mg静脉注射，注射用苯巴比妥40 mg肌肉注射，10%葡萄糖酸钙注射液8 mL加入5%葡萄糖注射液20 mL中静脉滴注(每小时30 mL)，纳洛酮注射液0.3 mg静脉注射。22时20分，患儿呼吸不规则且减慢，全身出现红斑疹且迅速融合成大片，手足凉，心率180次/min，四肢肌张力增高。22时30分，患儿呼吸逐渐停止，给予人工呼吸、气囊加压给氧并气管插管，患儿有不规则呼吸，全身大片红斑，四肢凉至肘膝。20日凌晨2时，心跳呼吸均停止，立即心肺复苏、心外按压，心跳及呼吸未恢复。家属仍不放弃，继续心肺复苏，于凌晨4时58分宣告临床死亡。

讨论:人血白蛋白是从乙型肝炎疫苗免疫的健康人血浆或血清提取，经60℃10 h灭活肝炎病毒后制成，属于生物制剂。其过敏反应可能是制剂不纯或白蛋白所致，主要表现形式包括荨麻疹、寒战、发烧以及呼吸、脉搏和血压的变化。杂质或白蛋白作为一种抗原进入人体后，刺激人体免疫系统产生变态反应，即速发型(Ⅰ型)变态反应。因此在临床应用过程中，要密切观察，开始滴速宜缓慢，一旦发生过敏反应，需立即停药、及时抢救。人血白蛋白注射液的说明书中明确记载，禁忌证包括对白蛋白有严重过敏者、高血压患者、急性心脏病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者、严重贫血患者、肾功能不全患者，具有充血性心脏病、肾功能衰退或稳定性贫血病史者都有发展成循环系统过载的特殊危险，因而禁忌使用白蛋白并有使用警告，包括不应使用冻结的药液;不可使用浑浊的药液;药瓶开启后如果超过4 h，不得使用药瓶内的药液;部分使用过的药液必须丢弃;不应使用已破裂、事前已打开或已损坏的药瓶内的药液。儿童用药项载明“未进行用药安全的相关实验”。药物相互作用项载明“本品不宜与血管收缩药、蛋白水解酶或含酒精溶剂的注射液混合使用”。

2例患者均怀疑是人血白蛋白注射液引起的过敏性休克而致死亡。病例1中，该患者有高血压、糖尿病、冠心病等病史，严禁使用人血白蛋白，而且也严禁使用注射用血栓通。病例2中，人血白蛋白注射液说明书禁忌项下已经警告，药瓶开启后如果超过4 h，不得使用药瓶内的药液，就是说滴注时间不得超过4 h。而该患儿滴注时间是6.5 h，且该药儿童用药尚未临床安全性实验，更应慎用。

这两起死亡病例都与人血白蛋白注射液的不正确、不合理应用有关，说明部分医疗机构和医务人员对药品不良反应与合理用药存在认识误区，主要是不能区分药品不良反应与临床不合理用药和医疗事故的界限，对联合用药的合理性、安全性重视不够。因此，医护人员在用药前，要详细阅读药品说明书，多和临床药师沟通，排除禁忌证和药物配伍禁忌，严格按照说明书选择适用人群、规范用药;在用药过程中，要加强监测、密切观察患者反应，做到及时救治，减少和降低给不良反应患者的伤害，确保用药安全;出现问题时，要积极寻找问题的原因，上报不良反应，以警示和促进临床合理用药。近年来，人血白蛋白临床使用日益增加，不良反应的发生也日渐增多，药品生产企业要提高生产水平，保证药品质量。