2008年至2009年医院抗焦虑抗抑郁药应用合理性分析

张焕树，张 健

(1.重庆市永川精神病医院，重庆 402100; 2.重庆市涪陵中心医院，重庆 400800)

随着生物－心理－社会医学模式的转变，“健康”己不仅仅是指没有疾病和残缺，而是指躯体、心理和社会功能的完好状态[1]。世界卫生组织报告，在全球50亿人口中有1.5亿人有情感障碍，而患有焦虑症的人群更多[2]。而在我国，基层综合性医院全科医生对心理障碍的诊断难度大、识别率低。提高医院抑郁障碍、焦虑障碍的识别及治疗能力，合理应用抗抑郁、抗焦虑药物是摆在基层医生面前的一个重要课题。笔者通过药物利用研究的方法对抗焦虑、抗抑郁药物在基层综合性医院应用的合理性进行分析。

1 资料与方法

调查重庆市涪陵中心医院2008年至2009年的门急诊电子处方，统计内容包括患者年龄、性别、药物名称、合并用药种数、用药总量以及总天数，比较抗焦虑、抗抑郁药在类别、处方频度、剂量及联合用药方面的情况。采用药物利用指数(DUI)，对医生用药的合理性进行分析。

2 结果

2.1 处方频度

门急诊处方总量2008年为262 800张，2009年为310 250张。从药物种类来看，2年中5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)处方频度最高且有增加趋势，三环类抗抑郁药(TCAs)处方频度最低且呈递减趋势，2009年阿米替林处方量为0。从个别药物来看，处方频度大小依次为帕罗西汀、氟西汀、多虑平、文拉法辛、舍曲林、阿米替林、氯丙咪嗪。具体见表1。

表1 SSRIs和TCAs处方频度比较

2.2 患者性别和年龄分布

2008年至2009年SSRIs处方和TCAs处方的患者性别和年龄记载均完整;患者女性患多于男性，且以老年患者居多，但年龄有趋年轻化趋势。具体见表2和表3。2008年服用舍曲林的患者年龄最大，其次为帕罗西汀、氟西汀和文拉法辛，舍曲林和文拉法辛在用药年龄上有极显著性差异(P＜0.01)，表明医生在处方时考虑到了患者的年龄因素，对年龄较大者处方舍曲林。这可能是因为舍曲林对肝脏细胞色素P450酶的抑制作用较氟西汀、帕罗西汀和文拉法辛小，较少与同时服用的药物发生相互作用，临床用药安全性相对较高，更适合合并躯体疾病的老年人。

表2 2008年门急诊焦虑抑郁患者年龄、性别分布

2.3 联合用药

2009年，3 661张SSRIs处方中有28.79%联用一种或一种以上药物，155张TCAs处方中有65.81%联用一种或一种以上药物，见表4。与SSIRs联用的药物处方频度从高到低依次为镇静催眠药、钙离子拮抗药、脑功能激活药、抗血小板聚集药及其他抗抑郁药，具体见表5。与SSRIs联用的镇静催眠药(369张)中，阿普唑仑185张(50.14%)，艾司唑仑 109 张(29.54%)，氯硝安定 37 张(10.03%)，安定 38 张(10.30%)。可见，SSRIs的用药患者还患有睡眠障碍、心血管疾病和慢性脑功能不全等疾病。与氟西汀有药物相互作用的药物处方共2 033张，其中患者年龄60岁以下653张(32.02%)，60 岁以上 1 383 张(67.98%)，具体见表 6。可见，伴有其他疾病的老年患者在服用氟西汀时常同时服用与氟西汀有药物相互作用的药物。

表3 2009年门急诊焦虑抑郁患者年龄、性别分布

表4 2009年门急诊抗焦虑抗抑郁药联合用药统计

表5 与SSRIs联用的常见药物

表6 与氟西汀有药物相互作用的药物

2.4 DUI分析

根据世界卫生组织推荐的限定日剂量(DDD)和DUI，测算医生使用某药的日处方量，分析评价用药合理性。抗焦虑、抗抑郁药的DDD采用世界卫生组织推荐的标准[3]。用药频度(DDDs)=该药年用药总量(g)/该药 DDD 值。DUI=DDDs/实际用药天数;DUI＞ 1.0，说明医生的日处方剂量大于DDD，即用药不合理。DUI＜1.0说明医生的日处方剂量小于DDD，用药合理，无滥用倾向。DUI分析见表7。可见，我院2来除帕罗西汀外，其他6种抗焦虑、抗抑郁药使用基本合理，无滥用倾向。

表7 抗焦虑抗抑郁药DUI统计

3 讨论

通过调查分析发现，我院门急诊处方中SSIRs用药频度最高，其中帕罗西汀居首位。焦虑抑郁主要以老年患者为主，这与老年患者认知功能损害、应激性事件合并躯体疾病增多导致抑郁、焦虑情感障碍增加有关。不过，近年焦虑抑郁患者有年轻化趋势，这可能是年轻患者面临的外界压力如就业压力等更大而自身又不能很好加以调节的缘故。除帕罗西汀外，其他抗焦虑、抗抑郁药在我院门急诊的使用基本合理，无滥用倾向。

由于焦虑抑郁主要以老年患者为主，而多数老年患者同时患有其他疾病，需要多种药物治疗，因此医生在处方时应特别注意SSIRs与其他药物之间的相互作用。如多数SSRIs对CYP2D6有抑制作用，其中氟西汀、帕罗西汀的抑制作用最强[4－5]。因此氟西汀与由CYP2D6代谢的药物如TCAs、抗精神病药氟哌啶醇、中枢镇咳药右美沙芬、抗心律失常药普罗帕酮、β体阻滞剂美托洛尔合用时应格外小心。尤其是与TCAs合用时，会因TCAs血药浓度升高而延长QRS间期，导致心律失常甚至死亡[6]。相对氟西汀、帕罗西汀而言，舍曲林对CYP2D6的抑制作用小，比较适合伴有其他疾病的抑郁、焦虑患者，尤其是老年人[4－5]。虽然我院这两年舍曲林用量较少，但从患者年龄来看，处方舍曲林的老年患者显著高于处方其他抗焦虑、抗抑郁药物的患者，可见医生已关注到高龄老人应选用药物相互作用小的药物。

[1]郝 伟，陈晓岗.精神卫生:新理解，新希望卫生组织2001年报告简介[J].国外医学·精神病学分册，2002，29(1):1.

[2]张培淡.抑郁与焦虑共病及文拉法辛缓释剂治疗[J].临床精神医学杂志，2003，313(4):234－235.

[3]世界卫生组织药物统计方法合作中心.Atc/DDD[DB/OL].[2010－06 － 10]http://www.whocc.no/atcddd.

[4]Von Moltke LL，Greenblatt DJ，Giancarlo GM，et al.Escitalopram(S －citalopram)and its metabolites in vitro:cytochromes mediating biotransformation，inhibitory effects，and comparison to R －citalopram[J].Drug Metab Dispos，2001，29(8):1 102 － 1 109.

[5]Greenblatt DJ，von Moltke LL，Harmatz JS，etal.Drug interactionswith newer antidepressants:role of human cytochromes P450[J].JClin Psychiatry，1998，59(15):19 － 27.

[6]Lebre AT，Prado PP，Yonamine ES，etd.Severe bradyarrythmia induced by tricyclic antidepressants in an elderly patient[J].Rev Assoc Med Bras，1995，41(4):271 － 273.