老年腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的手术治疗

于永辉

老年腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的手术治疗

于永辉

目的探讨老年腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的手术方法及治疗效果。方法手术患者48例,对于侧旁型,中央型分别采用单开、双开窗,髓核摘除,合并椎管狭窄者则行椎管潜行扩大。结果

随访 6个月 ～3年,48例患者中优 25例,良 18例,差 5例。结论采用半椎板开窗,髓核摘除,同时对于合并椎管狭窄者行椎管潜行扩大,是一种对老年腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的有效手术方法。

腰椎间盘突出症;椎管狭窄;手术治疗

腰椎间盘突出症是由于椎间盘生理退变与外力相互作用,椎间盘组织局限性突入椎管,出现神经压迫症状,多见于青壮年,老年人常合并椎管狭窄[1]。七台河市人民医院骨外科自 2005年 5月至 2007年 6月,采用单开、双开窗,髓核摘除及椎管扩大减压术,治疗老年腰椎管狭窄症伴腰椎间盘突出症 48例,效果满意,现将手术体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男 34例,女 14例,年龄 64～80岁,平均 74.5岁。病程 6个月 ～23年,平均 8年 4个月。有明显外伤史者 8例,全部病例均经非手术治疗无效或反复发作,严重影响工作和生活。腰痛 24例,腿痛 25例,腿麻木24例,下肢无力 5例,抽筋 2例,跛行 20例,间歇跛行 22例;腰椎侧弯 15例,腰生理弧度变浅或消失 20例,腰部后凸 5例;腰前屈受限 20例,后伸受限 21例;棘突间和/(或)棘突旁压痛 24例,其中伴放射痛者 23例;下肢明显变细 2例,下肢肌力减弱 20例,感觉障碍 25例,膝、跟腱反射障碍 20例。X线片见单一椎间隙明显变窄 18例,椎体后缘骨嵴形成突向椎管 29例,椎体退变性滑脱 4例。CT扫描示椎间盘突出合并椎管和侧隐窝狭窄,其中 26例有 2个以上间隙同时突出或膨出,同时合并椎管狭窄。临床表现和CT扫描未明确真正的受累神经根和病变间隙,或临床表现与CT扫描不一致者,则行椎管造影,共 26例,动态观察硬膜囊和神经根充盈、受压情况并摄 X线片,结果发现硬膜囊于椎间隙平面呈蜂腰状缩窄12例,完全梗阻 2例,不全梗阻 3例,神经根袖截断、碘柱侧方充盈缺损 9例。

1.2 治疗方法 采用局部浸润麻醉。以术前定位的患椎棘突为中心,作后正中切口。在进行骨膜下剥离暴露椎板时,从棘上韧带的一侧切开,尽量保留棘上韧带的完整性。本组除合并糖尿病、高血压、冠心病的患者外均作全椎板切除术,根据病变范围,少则切除一个椎板,多则切除 4个椎板(3个椎板及切口上、下的半椎板)。彻底减压,直到探查椎管与有关神经根管通畅,患者告诉术者其术前症状完全消失为止。彻底止血,关闭切口时,肌肉不作缝合,用 10号丝线间断缝合棘上韧带和深筋膜,用 7号丝线全层间断缝合皮肤和皮下组织。

2 疗效评定标准与结果

疗效评定标准:优:术后腰腿痛症状全部消失,恢复正常生活;良:术后腰腿痛症状基本消失,偶有腰部或小腿酸胀不适、恢复正常生活;差;术后腰腿痛症状无明显改善。本组 48例中获访 47例,随访时间 6个月 ～3年,平均 18个月,结果:优 25例 、良 18例、差 5例。

3 讨论

老年人腰椎间盘突出症的临床特点由于老年人脊柱本身的退行性改变及其生理特点,腰椎间盘突出后椎间隙变窄、椎间韧带松弛、椎节的松动与不稳导致腰椎的生物力学分布异常,腰部后结构的应力增加,集中于小关节突上。由此产生一系列的病理改变,如黄韧带的肥厚、小关节突的增生、肥大、内聚等,直接导致椎管的有效容积减小,造成椎管狭窄,或在原有相对狭窄的基础上加重了狭窄而引起症状。特别是椎间小关节和椎体后缘的增生往往造成侧隐窝、神经根管及椎间孔的狭窄,有时紧紧嵌压神经根,引起严重的腰腿疼痛[2]。黄韧带是侧隐窝后壁组成部分,退变后增生肥厚,臃积于侧隐窝。腰后伸时,它向前皱褶,与后突的椎间盘形成对硬膜囊和神经根的向心性钳夹,腰前屈时,它被拉长变薄,钳夹状态解除。腰椎伸屈活动中,椎间盘与黄韧带间隙大小呈现动态变化,产生对硬膜囊和神经根的动态钳夹。大多数患者根据临床表现和体征即可作出诊断,对少数症状不典型、定位不明确的病例,可借助特殊检查来协助诊断。治疗老年人腰椎间盘突出症合并椎管狭窄,保守治疗效果不理想,我们主张积极手术治疗。遵循充分有效减压与尽量少切除脊柱结构相统一的原则,术式选择以能完全显露病变节段和压迫物为准,选择性切除引起临床症状的致压物和狭窄因素。术中以受压神经根为中心,顺神经根的走行方向,循根减压,解除各种压迫,使神经根松弛,无明显张力。手术重点是切除肥大内聚的椎小关节内侧部分、肥厚臃积于侧隐窝的黄韧带、突出的椎间盘、增生的椎体后缘骨嵴、狭窄的骨性侧隐窝和松解神经根的粘连。笔者临床体会到,采用单侧半椎板开窗、髓核摘除术患者恢复良好,已参加原来工作,无异常症状出现;采用双侧半椎板开窗髓核摘除双侧侧隐窝潜行扩大术,工作中出现下肢轻微不适。

[1] 胡有谷.腰椎间盘突出症.第 3版.北京:人民卫生出版社,2005:282-283.

[2] 赵新建,林庆光.侧隐窝小开窗治疗腰椎间盘突出症 248例.中国骨伤杂志,2005,24(4):128.

154600黑龙江省七台河市人民医院骨外科