经皮椎体成形术配合中药治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折 78例

李 伟,郭彩霞

(1.商丘市中心医院,河南商丘 476000;2.河南中医学院第一附属医院,河南郑州 450000)

随着老龄化社会的进程,骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者逐年增加,骨折带来的疼痛和活动障碍给患者造成严重的生活不便。常规手术花费多、创伤大,影响了患者的就治率,而单纯药物保守治疗,周期长、起效慢、疗效欠佳。2007年 2月—2010年2月,笔者采用经皮椎体成形术配合中医药治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折 78例,总结报道如下。

1 一般资料

78例均为我院骨科骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者。其中男 34例,女 44例;年龄 52～82岁;单纯胸椎压缩骨折 34例,单纯腰椎压缩骨折 12例,胸腰椎压缩骨折 32例;单椎体骨折 30例;T10骨折25例,T11骨折 26例,T12骨折 27例,L1骨折 27例, L2骨折 16例,其他椎体骨折共 34例。

2 诊断标准

所有病例病变椎体行X线正侧位片检查,明确椎体压缩骨折诊断,并行病变椎体螺旋 CT和磁共振扫描,排除骨结核和肿瘤。所有病例行骨密度测量明确重度骨质疏松诊断,测量 T10至 L5骨密度T值均值:-4.5～-15.5。

3 治疗方法

3.1 手术治疗

参照文献[1]方法。术前根据体格检查和影像学资料明确手术椎体,并行 X线透视下体表定位。患者取俯卧位,双手固定与头两侧。常规胸腰椎后路手术消毒铺巾,1%利多卡因和 0.5%罗哌卡因20m L逐层麻醉至骨膜;使用史塞克公司经皮椎体成形术手术器械包,选用11G或者 13G的椎弓根穿刺针,X线透视下穿刺至椎体;穿刺成功到达椎体前中1/3交点处后[2],使用骨水泥注射器推注聚甲基丙烯酸甲醋(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥,推注过程全程 X线透视,观察骨水泥分布情况,如果出现骨水泥向后侧漏入椎管的趋势,需立刻停止推注。通常穿刺压缩较重侧椎体,如果两侧均压缩严重则均给予穿刺推注。推注骨水泥量根据压缩程度、椎体大小以及水泥分散情况确定,通常胸椎约3mL,腰椎约5mL,完成后静置注射器3～5 min,待骨水泥稍固化后再拔出,无菌辅料包扎穿刺点。手术期间需询问患者有无疼痛不适并嘱活动双下肢,如出现肢体麻木、酸沉,需停止操作并检查手术方法。术毕观察患者15min,如无不适则手术完成。术后4 h内床上平卧, 24 h后在胸腰背支具保护下下床活动。

3.2 中药辅助治疗

术前3 d起给予桃核承气汤,药物组成:桃仁15 g,桂枝10 g,酒制大黄15 g(后下),芒硝15 g(冲服),甘草5 g。腹胀甚者,加青皮、川楝子、木香、莱菔子;瘀血甚者,加红花、当归、莪术、牡丹皮;兼有小便不利者,加泽泻、车前子、瞿麦;气虚者,加黄芪、党参;腰痛甚者,加乳香、没药;热盛伤津,口干舌燥者,加知母、天花粉;津亏肠燥者,加用增液汤及肉苁蓉、麻子仁;胸胁撑痛者,加柴胡、郁金、佛手;发热者,加黄芩、柴胡。水煎,1剂/d,分 2次口服,应用至术后2个月。术后第 3个月给予补肾强督方治疗,药物组成:金狗脊10 g,熟地黄15 g,淫羊藿10 g,骨碎补5 g,补骨脂5 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,知母5 g,地鳖虫3 g,穿山甲3 g。水煎,1剂/d,每剂煎汤200m L,分 2次饭后服。根据骨质疏松症状恢复情况可服用 6个月至 1年。

4 疗效判定标准

参照WHO疼痛缓解程度标准[3]拟订。完全缓解(CR):治疗后完全无痛。部分缓解(PR):疼痛较治疗前明显缓解,睡眠基本不受影响,能正常生活。轻度缓解(MR):疼痛较前减轻,但仍明显,睡眠受干扰。无效(NR):与术前比较疼痛无减轻。术后第3个月和第 6个月复查病变椎体正侧位。治疗有效者包括疼痛缓解程度在CR和PR,且术后2次复查椎体正侧位,无再发椎体压缩骨折。

5 结 果

本组 78例患者完成 8个月以上随访,治疗后疼痛完全缓解 61例,部分缓解 10例,轻度缓解 6例,无效1例,有效率占 89.9%。其中 69例坚持中药治疗 6个月以上,均未出现再发椎体压缩骨折;9例术后没有坚持中药治疗,其中 3例发生再次椎体骨折,发生率达33.3%。

6 讨 论

6.1 经皮椎体成形术配合中药治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的有效性

胸腰椎骨质疏松性骨折采用经皮椎体成形术治疗,疗效优良,但有部分患者疼痛缓解不理想,或后期发生其他椎体骨折。我院在使用经皮椎体成形术治疗椎体压缩骨折的基础上辅助中药治疗,使得治疗有效率达到89.9%,术后完成6个月以上中药辅助治疗病例均未再次出现椎体骨折,而术后未能坚持中药治疗患者再次椎体骨折发生率达 33.3%。

6.2 经皮椎体成形术皮肤穿刺点和穿刺角度的研究

在椎体成形术中,由于穿刺针的直径较小,相对于宽大的椎弓根来说占据很小的比例,在穿刺途径上获得很大的自由度;但由于经皮椎体成形术要求穿刺针针尖的位置在椎体正中线的前中 1/3,这就要求有恰当的穿刺点和穿刺角度。笔者通过临床观察总结出,术中最佳穿刺点在后正中线两侧45 mm,最佳穿刺角度为与矢状面呈 30°夹角,这与通常手术穿刺点与穿刺角度相吻合[4]。

6.3 经皮椎体成形术推注骨水泥时注意事项

骨水泥的推注过程须在 X线透视下动态观察,为减少骨水泥的渗漏率,需强调穿刺针尖位于椎体的前中 1/3或更靠前,推注量应先控制在 0.5 mL,观察后再继续推注,不必追求骨水泥的大量注射。控制骨水泥的推注量是避免骨水泥渗漏的关键,骨水泥的推注量与患者的疼痛缓解程度并不呈正相关,反而与骨水泥的渗漏呈正相关。术前压缩椎体的CT检查非常重要,对于椎体后壁破裂的患者进行PVP手术骨水泥渗漏的风险明显增加,且一旦发生骨水泥从破裂的椎体后壁渗漏入椎管,则产生神经压迫的机率极大[5]。

6.4 选用桃核承气汤与补肾强督方的药理学分析

椎体骨折后脊柱稳定性差,患者年龄较大,加之骨折部位的出血,造成腹膜后血肿,刺激腹膜,引起胃肠蠕动更加缓慢,易发生便秘,可伴有腹部胀痛、胃纳不佳、舌苔由薄白转黄腻、脉弦数等里实证。应用桃核承气汤加减治疗,疗效显著,给患者解决了痛苦,为PVP的顺利进行创造更多的机会。方中桃仁活血逐瘀,桂枝通行血脉,助桃仁破血祛瘀;当归、桃仁、红花活血祛瘀,消肿止痛,当归尚有补血之功,助元气恢复;重用大黄意在泻热通便,荡涤肠胃,下瘀止痛;甘草缓急止痛,调和诸药。诸药合用,共奏润肠通便、散瘀化结之效。实验研究[6-7]表明,补肾强督中药可以提高成骨细胞上雌激素受体水平,以使少量的雌激素发挥更大的生理效应。其还可以增加肠道钙结合蛋白基因的含量,而促进肠道对钙的吸收,同时矫正负钙平衡,抑制破骨细胞作用,促进骨的形成。补肾强督中药阴阳双补,黄芪、白术等药补气健脾;鸡血藤、当归、丹参等药活血补血;淫羊藿、女贞子一阴一阳,阴阳双补,补肾填精;杜仲强腰膝。本方以补益肝肾、强筋健骨为主,健脾补中为佐,辅以活血,标本兼治。

[1]蒋国强,欧阳甲,卢斌,等.经皮椎体成形术治疗重度骨质疏松性压缩骨折[J].中华创伤杂志,2009,25(2): 131-133.

[2]牛国旗,杨惠林,刘振华,等.后凸成形术经皮穿刺与椎弓根螺钉植入内倾角的影像学研究[J].中华骨科杂志, 2008,12(28):1019-1023.

[3]佟术艳.疼痛的护理评估[J].中华护理杂志,1995, 30(2):123-124.

[4]石锐,刘浩,袁元,等.不同节段椎弓根内部结构的测量和比较[J].中国临床解剖学杂志,2005,23(5):458-462.

[5]爱华,杨新健,吕宪利,等.椎体成形术治疗老年慢性疼痛性椎体压缩性骨折[J].中华医学杂志,2007,87(33): 2355-2357.

[6]詹旭,黄凯.中药配合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性多节段椎体骨折[J].中国中西医结合外科杂志,2009, 15(2):152-154.

[7]宋献文,石印玉,沈培之.补肾中药对实验性骨质疏松症的疗效观察及其机制探讨[J].中国中医骨伤科杂志, 1996,4(3):5.