鼻塞持续气道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的观察及护理

张贵荣

新生儿呼吸窘迫综合征是NICU较常见的危重症之一，病死率较高，我院新生儿科2009年1月至2010年6月在收治患儿中有45例呼吸窘迫综合征，通过加强早期观察，尽早使用CPAP正压通气及精细护理，取得良好的效果，现将报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择均2009年1月至2010年6月收治的住院新生儿45例。其中男26例，女19例，出生胎龄＜28周7例、～32周15例、～37周23例。出生体重＜1000 g 6例、～1500 g 18例、～2500 g21例。所有患儿均由外院转入。符合《实用新生儿学》有关NRDS的诊断标准，并排除先天性肺发育不良、胎粪吸入综合征、湿肺等引起呼吸窘迫的其他疾病。

1.2 方法 所有病例均采用广东鸽子医疗器械有限公司生产的CPAP给氧仪，该CPAP氧疗仪通过氧流量和压力阀调节压力，带有加温湿化装置。根据体重选择适合型号的鼻塞，应用前在湿化瓶内加一定量蒸馏水，加温，接氧气源并清除患儿鼻腔内分泌物，适当垫高颈部以保持气道开放，开启氧源，固定鼻塞。开始正压调定在0.3～0.5 kPa，FiO2为0.5～0.7根据病情而略有高低变化［1］，观察在应用CPAP之前和应用CPAP之后，每患儿皮肤发绀和呼吸变化情况，记录呼吸频率、心率、FiO2、TSpO2。

2 结果

45例经NCPAP治疗后，其中40例发绀、呼吸困难均有不同程度的缓解，呻吟消失，应用CPAP时间10～96 h，平均41 h，成功率达88.9%。2例(4.4%)应用NCPAP后病情无改善，改用气管插管行机械通气治疗，1例死亡，2例家长放弃治疗。

3 护理

3.1 严密观察病情，护士应熟悉及时识别患者的临床表现，以便为医生早期诊断提供有价值的信息，及早采取有效的治疗措施，十分重要。患者的临床表现:出生后12 h内发病，表现为发绀、呼吸困难、呼气末呻吟、鼻扇、三凹症(+)及床旁胸部X线诊断等(诊断依据按《儿科学》第6版)。根据病情先给予鼻导管吸氧或头罩吸氧，症状无改善者，给予高浓度氧吸入(FiO2=0.6或更高)。

3.2 做好CPAP机辅助呼吸护理。

3.2.1 将患儿安置在辐射式远红外线抢救台上，在心电监测及血氧饱和度监测下，患儿取平卧，头稍后仰，使气道伸直，连接好CPAP装置，协助医生给予放置好鼻塞，鼻塞的大小是根据患儿的体重选择，操作中要注意两鼻塞管间距相适应，以防止鼻塞太大或鼻塞管间距太近或太远，固定过紧，在长时间鼻塞压迫下，引起鼻黏膜、鼻中隔组织坏死。

3.2.2 调节好CPAP压力及吸氧浓度，一般开始应用的调压力为0.38～0.59 kPa(4～6 cmH2O)，如病情需要可每次调高0.098～0.196 kPa(1～2cmH2O)，最高不超过1.18 kPa(12 cmH2O)［2］，因压力过高，可引起并发气胸的危险和减少心搏出量，若患者吸凹减轻或消失，无呻呤，面色转红，呼吸频率降至40～50次/min，且节律规则，可按每次0.098 kPa(1 cmH2O)的梯度递减［3］，在降低压力过程中，根据患儿呼吸、心率及TSpO2，血气分析逐步调整压力，不能操之过急，以免降低过快，幅度过大而使肺泡重新萎缩，且能维持正常血气时，及可该为头罩吸氧［4］。FiO2可与给予NCPAP前相同，或为40% ～60%，必要时可每次提高5% ～10%［5］。当NCPAP过高、FiO2＞60%而PaO2＜50 mm Hg时，应给予气管插管进行机械通气治疗。

3.3 保持呼吸道通畅

3.3.1 及时清除口、咽、鼻、气管的分泌物，定时翻身扣背，保证湿化器水位，调节温度，保持气道温度在32～35℃，若加温湿化不良，则易发生排痰不畅，气道堵塞，肺不张和继发感染等并发症［2］。

3.3.2 吸痰时应严格无菌操作，吸痰管的选择要适宜。操作轻柔，吸痰管由深部向外旋转提出。时间不超过10s，负压以50～80 mm Hg为宜，最大不超过100 mm Hg，以防止造成气管损伤，吸痰前先给患儿加大氧气流量，或用复苏囊加压给氧，待SpO2升到95%以上再进行吸引［3］。

3.4 保持适当体温 低体温会导致低血糖，可引起组织缺氧，无氧代谢的增加可引起酸中毒，还可减少肺泡表面活性物质的产生，使呼吸窘迫症候群更加恶化。当新生儿处于中性环境温度可减少氧气的消耗与需要，为了保持患儿体温恒定，应将患儿置于辐射式远红外线保温床或暖箱内，保持患儿腋温36.5～37℃。4 h监测体温一次，并根据体重、日龄调节温度，使体内耗氧量达到最低。环境相对湿度以50% ～60%为宜。治疗护理操作尽量在暖箱内集中进行。

3.5 密切观察

3.5.1 观察患儿面色、呼吸、神志、瞳孔、四肢肌张力变化、生命体症，记录各种参数和血氧饱和度，观察患儿的临床反应，如皮肤颜色，胸廓起伏，肺呼吸音，尿量，大便情况，有无缺氧症及腹胀，如发现异常，及时报告医生。

3.5.2 观察CPAP氧疗器的运行工作情况，经常检查水柱压力计的压力变化，注意有无漏气和压力过低;CPAP氧疗器湿化瓶内应定时加注蒸馏水至规定刻度，防止湿化瓶内缺水;注意呼吸回路管道有积水，或回路管道上储水瓶冷凝水过多应及时清除，以防影响气道通畅，呼吸管道应每日更换，并使用浸泡消毒，并洗净，晾干以备用;CPAP氧疗器应每日用清水擦洗干净，防止灰尘积聚。

3.5.3 经鼻塞CPAP无潮气量监测，报警仅限于吸入氧浓度和CPAP压力，在护理中还应密切观察患儿有无难以解释的呼吸节律改变和呼吸困难、青紫等症状、体症的出现和加重，在排除堵管、烦躁等因素外，向医生反映，采取措施，及时改用机械通气治疗方案。

3.6 严格控制输液量及速度 由于疾病原因及禁食，需补充足够的液体、电解质、血浆或白蛋白，但输液量过多，输液过快，会加重心脏负担，必须严格控制输液量及速度，有条件可用输液泵24 h均匀输入，防止肺水肿及心衰的发生。光疗时可增加10%液量，辐射台下液量应增加20%，记录24 h出入量，观察皮下水肿及尿量变化，在纠正酸中毒应用碱性药物时注意必须1∶1稀释，推注速度不能过快，因快速给予高渗碱性溶液可引起血容量急剧变动，导致颅内出血。应用血管活性药物时，应注意浓度，剂量准确性，同时防止药物渗出皮下，引起静脉炎和局部组织坏死［4］。

3.6 营养支持 营养支持新生儿呼吸窘迫综合征患儿的预后起重要作用，由于患儿早期均因缺氧而有麻痹性肠梗阻或肠蠕动减弱，应加以禁食，通过静脉滴注葡萄糖和电解质溶液，以维持营养需要。如患儿病情好转，已排出胎粪，并可听到肠鸣音情况下，遵医嘱可采取经鼻饲胃管喂奶，或经口喂养，护理上根据有无呕吐、腹胀及大便情况及时调整。

3.7 预防交叉感染，做好保护性隔离 新生儿室应保持恒温和空气新鲜。地板、工作台和床架等应湿拖、湿擦。每周定期用200 mg/L含氯消毒。早产儿暖箱、辐射台每周定期更换消毒，新生儿室每日定时消毒。做到每次接触患儿前后严格消毒洗手，加强口腔、臀部、脐部、皮肤护理。护理人员严格无菌操作，严格探视管理。

3.8 并发症的防范

3.8.1 进行CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀，使膈肌上升而影响呼吸，采取经口插胃管进行减压，方法:取下注射器，将胃管末端开放，留作排出进入胃内气体的通道［5］。

3.8.2 长时间鼻塞CPAP，因正压气体作用，可使口腔，气道分泌物较多，应及时吸痰、口腔护理在护理中极为重要。

4 讨论

新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)是早产儿特发性呼吸疾病，主要是由于肺泡表面活性物质缺乏，导致肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量及动脉血氧分压下降。持续气道正压(CPAP)通气可增加跨肺压力，扩张肺泡，增加功能残气量，改善肺顺应性和通气/血流比值，使气道直径增，减少肺表面活性物质消耗［1］，本研究表明:鼻塞持续呼吸道正压通气(NCPAP)治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)，能迅速有效地改善患儿临床症状，有效率达88.9%，而且成本低，操作方便，适合于基层医院推广和应用。

在常规的病情观察还是危重患者的抢救中，护士总是工作在第一线。加强预见性护理意识尤为重要，护士应有高度责任心，耐心，早期发现，及时处理，同时还必须熟悉仪器的性能，使用方法和运转，以及治疗护理中可能发生的并发症，对鼻塞持续呼吸道正压通气的成功与否起则重要作用。

［1］周晓光，农绍汉.新生儿机械通气治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社，2005:139.

［2］ 王保国.实用呼吸机治疗学.北京:人民卫生出版社，1998:136.

［3］ 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学.第2版.北京:人民卫生出版社，1999:390.

［4］郭岚峰.简易CPAP治疗新生儿肺透明膜病的护理.护士进修杂志，1997，4(4):30-31.

［5］张家骥，魏克伦，薛辛东.新生儿急救学.北京:人民卫生出版社，2001:84.