肝外胆管结石的超声诊断

万莹 朱笑飞 倪锐 王洪霞 孙庆玲

肝外胆管结石以原发性胆总管结石多见，肝外胆管结石在我国发病率较高，约占胆石症的85% ～86%。超声检查为首选影像学检查方法，为临床选择治疗方案提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2011年6月发现胆总管结石60例经手术及病理证实，男47例，女13例，年龄28～83岁。均有上腹部疼痛不适，临床表现为腹痛、发热、黄疸的患者，多有胆囊炎、胆囊结石病史。

1.2 方法 使用高分辨率、实时显像设备，细致扫描。大多数患者应采用3.5 MHz扇形扫描探头。如果可能，用5 MHz扇形扫描探头效果会更好。患者空腹平卧位及左侧卧位，首先观察肝内外胆管有无扩张，然后从左右肝管汇合处开始向下扫查。

2 结果

有结石的胆管一般都扩张。沿胆管长轴扫查时，如发现结石堵塞管腔，可见其近端的胆管扩大，胆管内径＞6 mm者占96%。胆管壁增厚、回声较高。胆管腔内有形态稳定的强回声团，并且能在二个相互垂直的断面中得到证实。据统计，肝外胆管结石表现为强回声团者占95%。多呈球形，少数为新月形，仅5%为松散的泥沙样结石，呈中等或较弱的回声团。强回声团与胆管壁之间分界清楚，典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团［1］。在强回声团后方出现声影。据统计，肝外胆管结石中，79%出现声影，这是诊断结石的重要特征。须注意的是许多胆色素结石声影较淡，甚至不明显。胸膝位或脂餐后结石强回声团发生位置变动，或直接观察到结石强回声团或颗粒的移动过程，则是可靠的诊断根据。60例患者中，胆总管上段结石26例，胆总管中段结石18例，胆总管下段结石16例。单发结石22例，多发结石38例，超声测量结石直径6～23 mm，平均11 mm，胆管内径结石近端为9～15 mm。

3 讨论

肝外胆管结石原发于胆管系统内的结石，原发性占大多数，多数为胆色素性结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石;继发性指胆囊内结石排至胆管内，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。肝外胆管结石患者，常表现为胆绞痛、寒战或发热、梗阻性黄疽三联征。肝外胆管一般呈不同程度的扩张，其内可充满胆色素性泥沙样结石，亦可见一至数枚球形或铸型柱状混合性结石。肝外胆石的特点是胆管梗阻和感染，胆管梗阻和诱发的急性胆道感染涉及整个胆道系统。胆管壁因充血、水肿、增生和纤维化而有增厚［2］。结石在胆管内可以移动，除非发生嵌顿，一般不引起完全性阻塞。急性发作时可引起阻塞性黄疸和化脓性胆管炎。

胆结石的声像图表现有三大特征:胆囊内形态稳定的强回声团，强回声团后方伴有无回声带即声影，改变体位扫查强回声团随着体位改变而移动，为胆囊结石的典型声像图表现。如胆囊内充满结石，胆汁缺乏，可出现增厚的胆囊壁弱回声带环绕强回声的结石，加上后方有声影，形成所谓“囊壁、结石、声影三合”征，提示胆结石伴有胆囊炎。小的结石或泥沙样结石，也出现强回声，但声影不明显，变换患者体位扫查，强回声团可移动。胆管结石可以发现扩张的胆管内有强回声团，并伴有声影。由于肝外胆管结石多位于胆总管下端，结石缺乏与胆汁的对比，且受成分影响其回声及声影往往不很清晰，而且胆总管下端邻近十二指肠，受肠气的影响较大，很容易漏诊。肝外胆管内的肿瘤和壶腹癌，可以表现为胆管内的高回声团，一般无声影，与管壁分界不清，无移动特征，故不难鉴别。在胆管内的凝血块、脓团、蛔虫的碎段以及胆泥等，均可呈现类似结石的高回声团，但无声影是其特点。假阴性主要发生于较小的结石以及位于胆总管下段的结石。嵌顿于Vater壶腹部的更易漏诊［3］。胆囊有大量结石时，特别于右前斜位，可掩盖肝外胆管而导致漏诊。当肝外胆管有气泡时，结石的显示和识别较为困难。结石越大超声显示率越高，反之则越低，其原因为大的结石更易显示，同时大的结石胆管扩张往往较明显，而＜5 mm的结石及泥沙样结石其后方声影不明显，超声很难显示。肝外胆管结石显示率上段最高，下段最低，其原因主要由于肝外胆管下段受肠气干扰，加之管腔弯曲相对较细，胆汁充盈少，从而降低超声显示率。对于肝外胆管扩张，临床怀疑结石而病变未能显示的患者，可试用饮水法、脂餐法或膝胸位、以提高胆管下段结石的显示率。值得重视加压扫查，特别在采用扇扫探头或凸面探头于右上腹自上而下连续横断，较易显示扩张的肝外胆管和其内的结石。采用探头加压扫查、胸膝位、脂餐试验，检查前胃肠道准备等，使超声诊断肝外胆管结石的准确率达到80%左右，提高了诊断价值。

［1］ 周永昌，郭万学.超声医学.第5版.北京:科学技术文献出版社，2006，3:961.

［2］ 叶慧义.实用腹部综合影像诊断学.北京:人民军医出版社，2006:22-33.

［3］ 周康荣.中华影像医学.北京:人民卫生出版社，2002:181-184.