输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石临床分析

李中明

输尿管结石发病急，常有肾绞痛，严重者会引发泌尿系统感染、梗阻及肾功能不全等并发症。输尿管镜技术是一种安全、有效的腔内泌尿外科技术，这一技术逐渐成为诊断和治疗输尿管疾病的首选方法，尤其适合中、下段的输尿管结石的治疗［1］。我院采用经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗78例输尿管结石，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组78例输尿管结石患者为我科2009年6月至2011年3月的住院患者，术前均行B超、腹平片检查，并经静脉肾盂造影证实。其中，男45例，女33例，年龄19～68岁，平均38.7岁。输尿管上段结石10例，输尿管中段结石26例，输尿管下段结石42例;左侧46例，右侧32例;结石直径0.6～5 cm，平均1.5 cm。

1.2 手术方法 78例输尿管结石患者均经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石。在硬膜外麻醉下，取截石体位。采用德国Wolf输尿管镜F8/9.8硬镜及瑞士EMS三代气压弹道联合超声碎石机，O-lympus电视监视系统。在输尿管镜直视下经尿道进入膀胱，自患侧输尿管开口，先用F4导管引导下采用旋转侧入法将输尿管镜放置入输尿管腔内，根据结石位置决定插入导管深度，用水压(灌注压6～15 kPa)扩大输尿管口，进入输尿管后，将水压调小，缓慢推进输尿管镜，在直视下将输尿管镜推至结石下方，减少灌注泵进水速度，观察结石的大小、与输尿管黏膜关系、周围是否存在息肉等情况，置入气压弹道碎石撞杆，单击或连击逐个粉碎结石为2.0～3.0 mm，取石钳取出较大结石，细小碎片用高压水流经工作通道冲出体外，碎石后输尿管镜检查至肾盂。术后均放置双“J”管引流，术后4周复查腹平片后拨除，保留导尿3～5 d。

2 结果

78例患者，经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术均顺利完成，手术成功率为94.8%，其中，一次取净结石65例，二次取净结石9例。4例结石冲回肾盂，术后改体外冲击波碎石治疗成功。全部解除肾盂梗阻。手术时间45～120 min，平均86.5 min;留置肾造瘘管5～11 d，平均6.2 d，住院时间7～14 d，平均11.7 d。术后复查B超、KUB，无结石残留。术后4周复诊拔除双“J”管。78例患者均获随访1～3个月，无结石复发。20例患者术后发生轻度尿血，未作特殊处理;9例患者发生肾绞痛，经对症处理缓解。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，输尿管结石严重者，可导致患侧肾积水，甚至肾功能丧失。治疗时应根据结石的大小、部位、停留时间等因素的不同，选择不同的治疗方法。传统开放式手术，不仅创伤大，恢复慢，而且肾切除率高。近年来，随着输尿管镜碎石技术的广泛开展与日益完善，90%以上的结石病可采用微创治疗获得成功，且并发症少，基本替代了传统开放手术［2］。临床上对于输尿管结石，尤其是输尿管中下段结石，输尿管镜碎石已成为首选方法，上段结石，作为对SWL治疗失败的补充，亦有明确的手术指征。输尿管镜配合气压弹道碎石术与冲击波、液电、超声、激光碎石术相比，设备技术简单、价格较低，没有热效应和辐射，对组织几乎没有损害，优势明显［3］。

气压弹道碎石技术是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄的子弹体，子弹体脉冲式冲出碎石杆，打击结石而将结石击碎。输尿管镜气压弹道碎石对治疗输尿管结石安全，有效，容易操作，特别是输尿管中、下段结石碎。本组资料中，78例输尿管结石患者，手术成功率为94.8%，一次取净结石65例，二次取净结石9例。4例结石冲回肾盂，术后改体外冲击波碎石治疗成功。术后4周复诊拔除双“J”管。78例患者均获随访1～3个月，无结石复发。在操作时输尿管镜应缓慢轻柔进入，防止输尿管损伤及结石移位，结石上移的原因有输尿管镜进入输尿管后水压过大，进境过程中输尿管导管插入过深，结石被推移;气压弹道碎石探针冲击力;结石以上输尿管明显扩张;操作粗暴，输尿管在麻醉状态下比较松弛，容易将结石上推移位［4］。结石游走是导致治疗失败的常见原因，可采用以下方法避免:碎石时将结石轻压于管壁或迂曲部位进行，控制好碎石撞针轻抵结石而不能硬捅;在保证视野清晰的前提下尽量降低灌注压，特别是入镜和碎石时。也可改用普通静脉吊瓶、以操作手柄进水开关控制冲洗流量;停止灌注、打开放水开关、利用患者自身尿流将结石向下推;侧通道插入细导管至结石近端加压灌注，镜子处于放水状态，利用水流向下冲结石，弹道则逆流碎石;由侧通道插入细的套石篮至结石近端并张开袢状钢丝堵住其退路后进行碎石，注意须将袢状钢丝内的结石粉碎后才能收起套石篮;对嵌顿的结石可原位碎石以防游走，但此时要求操作者技术熟练，否则较易造成穿孔［5，6］。

综上所述，熟练的操作技术是保证经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术成功的重要保证。而且，术中操作技术要轻柔，不要使用暴力，保持视力清晰，碎石过程中不要让碎石杆接触黏膜。术后常规留置双“J”管，防止输尿管因黏膜水肿、出血、黏膜损伤或石街形成等造成梗阻而影响肾功能或继发感染，最大程度减少并发症的发生。总之，该治疗方法安全、简便、高效，尤其适合下尿路结石和输尿管中下段结石的治疗，具有术后恢复快、住院时间短、患者易于接受等优点。

［1］ 王锦炎，王晓宁，胡典石.经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石157例报告.赣南医学院学报，2009，29(3):364-365.

［2］ 方克伟，李泽慧，徐鸿毅，等.经尿道输尿管镜技术在泌尿外科的应用(附1100例报告).中华泌尿外科杂志，2007，28(3):192-195.

［3］ 余洋，吉凯，张可，等.经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石.现代泌尿外科杂志，2008，13(6):428.

［4］ 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京:北京大学出版社，2004:112-113.

［5］ 李伟.输尿管镜弹道碎石治疗输尿管结石112例临床分析.中国实用医药，2010，5(19):96-97.

［6］ 安永寿，安永贵，王俊卿，等.输尿管镜与多种窥镜联合治疗泌尿系结石的临床应用分析.中国内镜杂志，2009，15(3):259-261.