2009年我院静脉药物配置中心审核的不合理用药医嘱分析

(中国人民解放军第三军医大学大坪医院药剂科，重庆 400042)

静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是在依药物特性设计的洁净环境，由受过专门培训的药学技术人员(也包括护理人员)，严格按照操作流程对静脉药物进行集中配置的场所[1]。目前临床新药越来越多，药物之间的配伍变化越来越复杂，而医生相对缺乏药品配伍及输液知识，在明确诊断后，难以完全确保用药方案的合理性。同时，护士缺乏药物稳定性和相互作用方面的知识，仅能根据医嘱或凭经验配置，可能导致不合理用药现象出现。为了加强药品管理，保障临床用药安全、有效，我院于2007年8月建立了PIVAS，并且为提高工作效率应用处方自动监测系统(PASS)审方，从而实现医嘱监测和药物信息查询功能。现将发现的不合理用药情况进行分析，以促进临床用药的合理性。

1 资料与方法

应用PASS系统及药学专业知识，对肝胆科、消化科、神经内科、神经外科等4个科室2009年1月至12月的临床医嘱进行审核，并统计不合理医嘱。

2 结果与分析

2.1 结果

审核的医嘱共578 534条，其中不合理的医嘱278条，包括配伍禁忌177条(63.67%)，如维生素K1+维生素C;溶剂选择不当51条(18.24%)，如0.9%氯化钠注射液 +多烯磷脂酰胆碱注射液;浓度稀释不当 25条(8.99%)，如银杏达莫注射液 35 mL+0.9%氯化钠注射液100 mL;其他25条(8.99%)，如脂肪乳注射液+氯化钾注射液。

2.2 分析

2.2.1 配伍禁忌

配伍禁忌是指两种以上药物混合使用或药物制成制剂时，发生体外的相互作用，出现使药物中和、水解、破坏失效等理化反应，这时药物可能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象。有些药物配伍使其治疗作用减弱，导致治疗效果不好;有些药物配伍使其副作用或毒性增强，引起严重不良反应;还有些药物配伍使其治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，而引起不良反应，甚至危及患者生命等。如医生根据平常的临床用药习惯，没有考虑药物的理化特性，将维生素K1注射液与维生素C混合使用。维生素K1可被肝脏利用来合成凝血酶原Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ因子，维生素C可参与体内氧化还原糖代谢过程，增加毛细血管致密性而降低其通透性与脆性，加速血液凝固，刺激造血功能。从药理及病理学方面分析，两药合用是有利的，但维生素C含烯二醇结构，具有强还原性，与醌类药物维生素K1混合后可发生氧化还原反应，使维生素K1疗效降低。另如速尿与多巴胺混用。多巴胺与利尿药合用，一方面该药作用于多巴胺受体扩张肾血管，使肾血管血流量增加，可增强利尿作用;另一方面该药自身还有直接利尿作用。因此两者合用可增强利尿效果。两药混合后颜色有变化，并随时间而逐渐变黑[2]。应用时要严格按照说明书规定的用法，注意配伍禁忌，以减少和避免不良反应的发生。

2.2.2 溶剂选择不当

溶剂使用不当可改变药物的稳定性，导致主药结构发生变化，使药品溶解度降低，导致不良反应发生。如0.9%氯化钠注射液与多烯磷脂酰胆碱注射液混合，药品说明书中明确指出，多烯磷脂酰胆碱注射液严禁用电解质溶液配制。该药在电解质中易变混浊，会引发不良反应。

2.2.3 稀释比例不当

中药注射剂稀释比例不当，主要是由于中药成分复杂、制备工艺和分析技术不规范、质量标准可控性差等因素导致。中药临床应用较多，医生一般认为其安全性高，故应用合理性常被忽视。常见应用剂量过大，如银杏达莫说明书要求10～25 mL加入0.9%氯化钠注射液，或5% ～10%葡萄糖注射液500 mL中稀释后缓慢滴注，而临床科室一般将25 mL溶于100 mL或250 mL中，有的甚至用35 mL加入100 mL中，导致剂量过大而引起不良反应。对于参麦的用量，静脉滴注1次20～100 mL，用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀释后用。但有的用50 mL 2瓶加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中，会导致过敏反应或输液反应，严重者可致过敏性休克。因此，临床应用时不应随意加大剂量，否则会导致不良反应发生。

2.2.4 其他不合理用药

选药不合理，如儿童或老人用诺氟沙星等氟喹诺酮类药物。诺氟沙星为含氟药物，可直接损害幼龄孩童的软骨，造成关节面的损伤和糜烂，甚至影响骨代谢和发育，一般12岁以下儿童忌用;而老年患者常有肾功能减退，因含氟药物部分经肾排出，需减量应用。

3 小结

综上所述，在PIVAS，药师通过PASS平台，可充分运用药学专业知识，及时纠正不合理医嘱，并与临床科室医生沟通，建议医生修改医嘱或纠正不合理的医嘱，从而避免不良反应发生。我院自2007年建立PIVAS以来，在2年多的运行中，配置静脉药物共2 749 495组，督导修订不合理医嘱117 701组;输液反应发生率逐年降低，2007年至2009年临床报告例次分别为387例、108例、75例，充分彰显了药学督导作用，有力保障了患者合理安全的用药。同时，为保障用药安全，临床药师要努力精通业务，学习药物及有关知识，全面掌握药物的治疗作用和不良反应，以及药物之间的相互作用等，更好地为患者服务。

[1]龙 项，冯 默，陈小敏，等.对静脉药物配置中心若干问题的思考和建议[J].中国药房，2008，19(13):1 030.

[2]刘 晨，马全武.我院静脉药物配置中心277例不合理配伍处方分析 [J].安徽医药，2008，12(10):971.