浅谈口服降糖药的合理应用

石春英 贾贵龙 刘金玲

浅谈口服降糖药的合理应用

石春英 贾贵龙 刘金玲

口服;降糖药;合理应用

口服降糖药是治疗糖尿病、调节血糖的首选药物，因此严格掌握其适应证、作用机制、合理的联合应用等非常重要。糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱等因素导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，由于并发症严重性，可以累及身体的各个脏器，要严格在医生的指导下合理应用降糖药。

1 种类

口服降糖药物可分为：胰岛素促分泌剂、胰岛素增敏剂、α-糖苷酶抑制剂以及中药制剂。

1.1 胰岛素促分泌剂 此类药物主要是通过促进已合成的胰岛素释放入血而发挥降糖作用，包括磺脲类降糖药物和非磺脲类降糖药物

1.1.1 磺脲类降糖药物 临床上常用的磺脲类药物有格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮。格列苯脲价格便宜，降糖作用最强，但半衰期长，容易导致低血糖反应;格列吡嗪作用温和，起效快，半衰期短，降餐后血糖相对较好;新近应用于临床的瑞易宁是格列吡嗪控释片，作用效果持续达20 h以上，每日只需服用一次;格列齐特作用缓和，对糖尿病微血管并发症有一定预防作用;格列喹酮大部分通过胆道代谢，只有10%左右通过肾脏排泄。所有磺脲类药物均可引起低血糖反应，尤其是老年人和肾功能不全患者，因此，对老年患者建议使用短效磺脲类药物，如格列吡嗪，且应从小剂量用起，对轻度肾功能不全患者应选择使用格列喹酮。

1.1.2 非磺脲类降糖药物又称格列奈类。格列奈类是新型的胰岛素分促泌剂，此类药物也作用在胰岛β细胞膜上的K-ATP通道，但结合位点与磺脲类不同，降血糖作用快而短，模拟胰岛素生理分泌，主要用于控制餐后高血糖，老年或轻度肾损害患者无需调整剂量;临床常用的有瑞格列奈和那格列奈。瑞格列奈为苯甲酸衍生物，于餐前或进餐时口服，不进餐不服药，用药较灵活。适用于正常体重的餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，餐前服药，不进餐不服药，被称为餐时血糖调节剂，可根据进餐时间和次数调整用药。那格列奈为D-苯丙氨酸衍生物，其刺激胰岛素分泌的作用有赖于血糖水平，故低血糖发生率较低。

1.2 胰岛素增敏剂 胰岛素增敏剂是降糖药物研究的新思路。胰岛素增敏剂又称“胰岛素增敏因子”，由于胰岛素增敏剂能增强胰岛素敏感性，促进胰岛素充分利用，从而达到刺激体内葡萄糖的吸收，从而降低血糖。包括新一代胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类和双胍类降糖药物。其已成为2型糖尿病治疗的一线用药。

1.3 α-糖苷酶抑制剂 α-葡萄糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等降糖药物，临床中阿卡波糖最为常用。主要用于2型糖尿病患者餐后高血糖以及糖耐量异常者，1型糖尿病患者可与胰岛素联用，而减少胰岛素用量。

1.4 中药降糖制剂 抗糖尿病的中药种类较多，包括单味中药、纯中药制剂以及复合制剂等三类。单味中药、纯中药制剂可轻度降低血糖，改善症状，可用于轻型的2型糖尿病患者;复合制剂因含有格列苯脲或二甲双胍等西药成分，应严格按照所含西药成分应用，避免严重的低血糖事件发生。

2 口服降糖药的临床合理应用

2.1 掌握适应证 经饮食控制和运动治疗血糖控制不满意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，α-葡萄糖苷酶抑制剂可作为首选药物，单独使用α-葡萄糖苷酶抑制剂血糖控制不良者，可与磺酰脲类及双胍类联合应用。与胰岛素联合使用治疗1型糖尿病，可减少胰岛素的用量。用于IGT的干预，可延缓或逆转ITG向临床糖尿病转化［1］。2型糖尿病消瘦者或病程较长者(胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗)首选促胰岛素分泌剂或联合胰岛素治疗。

2.2 根据并发症选药 在降血糖治疗的同时，若患者合并高血脂、高血压、冠心病等疾病，首先考虑双胍类药物、噻唑烷二酮类药物和α-葡萄糖苷酶抑制剂;若存在胃肠道疾病，最好不要使用双胍类药物和α-葡萄糖苷酶抑制剂;如果合并肺通气不良，应慎用双胍类药物;如果患者有肝病、水肿或心力衰竭等，应慎用噻唑烷二酮类药物;若合并较严重的心、肝、肾、肺等全身疾病，最好只使用胰岛素治疗;合并心脑血管病者，可选用格列吡嗪、格列奇特或格列美脲等磺脲类药物。

2.3 根据血糖升高特点选择药物：通常单纯空腹血糖升高者可以选择二甲双胍或噻唑烷二酮类，这两类药物不刺激胰岛素分泌，不会引起低血糖;单纯餐后血糖升高者可以选择二甲双胍，磺脲类的短效制剂，格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂;空腹和餐后均升高者可以选择二甲双胍，磺脲类的中长效制剂。特别要指出的是，由于α-葡萄糖苷酶抑制剂延缓肠道葡萄糖吸收速度，非常适合与上餐后血糖高，而下餐前血糖低的患者。糖化血红蛋白也可以作为药物选择的依据［2］。3 口服降糖药的联合使用一般要遵循以下几个总的原则。一是尽量联合使用降糖机制不同的药物，避免联合应用作用机制相同的同类药物。因为同类降糖药的联合应用导致药物毒副作用发生的可能性大大增加，而不同降糖机制药物的联用却可以产生更好的降糖效果，而且由于药物剂量的减少，药物不良反应的发生也大大减少;二是单一降糖药血糖控制不佳时应尽早联合用药，不要等到单一药物达最大剂量仍无效时再考虑联合用药;三是联合用药的种类不宜过多，一般联合应用2种药物，必要时可联用3种药物，尽量避免联用四种及以上药物;不提倡作用机制相同的两种药物合用，以免低血糖现象的发生。

［1］ 梁晓春.如何合理应用口服降糖药.中国乡村医药杂志，2008，15(4)：11-13.

［2］ 谢佩法.口服降糖药物治疗2型糖尿病.中国中医药现代远程教育，2010，8(9)：181.

136300吉林省东丰县医院药剂科