非脱垂子宫经阴道全切术25例分析

杨娟

非脱垂子宫经阴道全切术25例分析

杨娟

随着微创技术的不断发展，阴式子宫全切术在临床逐渐开展，但因手术视野狭窄、暴露困难，技术操作难度大而未得到广泛应用，［1］在我国开展于1938年，但多限于脱垂子宫、非脱垂子宫易致手术失败及增加手术并发症经阴道全子宫切除术(TVH)。我院在阴式切除术的基础下对25例脱垂子宫实施了改良式TVH，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例患者年龄39～76岁(平均年龄51.71岁)，功能失调性子宫出血2例(8%)，单纯子宫肌瘤15例(60%)，子宫腺肌瘤2例(8%)，子宫肌瘤合并腺肌病5例(20%)，子宫切除同时行前后壁修补5例(22%)。

1.2 病例选择标准 所有病例符合以下标准：①有经阴道分娩史;②有子宫切除指征;③估计子宫大小在12孕周以下，子宫活动好，估计盆腔无粘连者;④无腹部手术史者(腹式输卵管结扎术除外)。

1.3 麻醉与手术

1.3.1 术前准备 除常规术前准备外，还要常规阴道冲洗3 d。

1.3.2 麻醉与体位 ①采用连续硬膜外或硬膜外+腰麻联合麻醉;②患者取膀胱结石位，臀部突出床沿。

1.3.3 手术改良要点 1环宫颈一周注射生理盐水100 ml(含催产素10U或副肾素0.2 mg)与黏膜下充盈水垫。2与膀胱宫颈沟上方0.2 cm处环切阴道穹窿，深达宫颈筋膜，顿.锐性分离膀胱宫颈间隙及直肠窝宫颈间隙，同时上推分离两侧穹窿，扩大分离达前后腹膜反折(不必强调同时打开前后腹膜，当直肠窝有粘连，可先打开腹膜反折，将子宫从前穹窿翻出阴道外口后，在锐性分离，打开直肠窝处腹膜。反之亦然。)3靠宫颈一并钳夹骶、主韧带，切断后双重缝扎。4剪开前后腹膜反折，切缘缝线牵引、标志。5用装有冷光源的阴道拉钩及宫颈压板充分暴露术野，于子宫峡部水平钳夹子宫血管及周围的阔韧带，切断后双重缝扎。6如子宫牵出困难，不要强行牵拉，用带线的子宫卵巢固有韧带钩钳，在左手指引下将固有韧带和圆韧带及输卵管一并钳夹，先行缝扎，再切断，双重缝扎，同法处理对侧，完全游离子宫。7如有囊肿则应探清后，剥离或穿刺抽液，缩小囊肿后，钳夹，切断，缝扎骨盆漏斗韧带。8检查确认盆腔无异常，各韧带残端无出血后采用一并缝合法缝闭阴道切端：由阴道后壁黏膜进针-后壁腹膜-前壁腹膜-前壁阴道黏膜出针。自两角部开始用可吸收线向中间连续缝合，于中间放置引流管，阴道放置碘伏纱卷，术毕留置导尿管。

1.4 术后处理 术后24 h拔尿管，并取出阴道内碘伏纱卷及引流管。全部术后第一天进食，下床活动，术后常规用抗生素3～5 d，适当补液，按需要给与镇静剂。

2 结果

24例患者手术顺利，一例改经腹手术，手术成功率98%。手术平均时间70 min(50～240 min)。术中平均出血量105 ml(80～700 ml)。术后平均住院时间5 d，术后2个月常规随诊，询问主诉症状无不适，查盆腔及阴道残端愈合情况，无出血，无残端脱出及肉芽组织形成。

3 讨论

3.1 阴式子宫切除术是国内外盛行的一种符合微创原则的子宫切除的手术方式，TVH秉承了阴式手术微创性特点，腹部无切口，基本上不干扰腹腔，避免对腹腔内脏的刺激，减少术后肠胀气、肠麻痹，腹腔感染肠粘连及肠梗阻等远期并发症。此改良术式与传统术式比较，手术时间短，术后排气早，术后出血少，术后病率低，恢复快，术后住院时间短，逐步为患者所接受。

3.2 手术开始即予立止血1ku入壶，术中尽可能用电刀切割组织，以减少术中局部出血。

3.3 常规手术是在膀胱沟下0.3 cm环切宫颈与阴道交接处黏膜，而我们则在膀胱沟上方约0.2 cm处横行切开黏膜，切得过低过深，到宫颈筋膜内，难以分割到间隙，切得过高过浅，分离时易损伤膀胱或直肠，所以要求前壁黏膜切口距宫颈外口约1.5 cm以内，后壁切口距宫颈外口2.5 cm为宜，一般阴道后壁切开后出血较多，此时可用电凝或缝合止血。术中处理骶主韧带一并钳夹，减少了出血，且钳夹处理韧带组织，需紧貼于子宫钳夹，切断残端不少于0.5 cm，使之缝扎时不易滑脱。利用子宫卵巢固有韧带钩钳处理输卵管和卵巢固有韧带及圆韧带，无需像常规阴式切除术从穹隆翻出才能处理上述结构。不仅简化手术程序，缩短手术时间，还可以减少周围脏器组织损伤及组织滑脱出血机会。阴道及韧带腹膜用可吸收线自两侧角向中间一层缝合法并留置引流管，减少死腔及术后出血和息肉形成。

TVH已逐步被广大患者接受，但因术野小所以要求手术者必须有丰富的开腹和阴道手术经验，清晰的盆腔结构和严格掌握手术适应证。［2］文献报道TVH的膀胱损伤率在0.4%～2.0%之间，所以顺利打开膀胱腹膜反折及直肠窝腹膜是手术成功的关键。娴熟的操作技术和满意的麻醉效果是手术成功的保证，对经验不足的医生应谨慎从事，由易到难循序渐进。

［1］ 刘珠凤，朗景和，孙大为.阴式大子宫切除术25例临床分析.中华妇产科杂志，1999，34(8)：456.

［2］ 鲁永鲜，张素梅，刘昕，等.大子宫经阴道分析25例临床分析.中华妇产科杂志，1999，34(8)：455.

456400河南省滑县人民医院