微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血65例临床观察

魏文化

河南驻马店市第一人民医院神经内科一区 驻马店 463000

2009-06以来我科采用2 mm直径YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针治疗颅内血肿,通过对血肿碎吸冲洗、血肿液化引流逐步清除,取得较好效果。现将应用该微创清除术治疗65例高血压性脑出血临床疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例患者全部经CT检查确诊,男39例,女26例,年龄最小 35岁,最大 82岁。出血量 30～100 mL,上述病例发生脑疝早期者4例。

1.2 临床表现 患者均有不同程度颅内压增高表现,如头痛、呕吐、意识障碍、共济失调、言语不清、四肢乏力或偏瘫等。

1.3 手术方法 所有病例均在CT引导下确定头皮穿刺点,根据CT扫描所示的血肿最大层面,选择距血肿中心最近的头皮部位为穿刺点(注意避开重要血管及功能区)。测量穿刺点到血肿中心的距离确定相应长度的穿刺针。手术均在CT室进行,局部麻醉穿刺点,安装好相应长度的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针,在电钻驱动下将穿刺针钻入颅腔,取下电钻和钻头,套入针芯缓慢推进至血肿中心位置。再行头部CT扫描确定穿刺针在血肿中心后,取下针芯,盖紧帽盖,连接侧引流管,用5～10 mL注射器缓慢抽吸出液态和半液态血肿部分,然后插入针形血肿粉碎器,用3～5 mL生理盐水通过粉碎器反复快速冲洗血肿腔,使部分半固态和固态血液逐步粉碎从侧管流出,最后向血肿腔注入尿激酶2万～5万U,并关闭4 h后开放侧管引流,根据血肿大小和引流多少可反复进行冲洗、液化、引流,直到血肿清除满意。血肿破入脑室的患者行脑室穿刺冲洗引流。经CT复查,见血肿基本清除时即可拔针,一般拔针时间为术后2～5 d,同时给予脱水、抗感染、护脑等对症治疗。

2 结果

多数病例在5 d内拔针,脑室引流针则保留10～14 d,颅内血肿清除率80%以上。疗效评价:治疗1个月后,功能恢复程度按日常生活ADL评判分为5级:Ⅰ级:日常生活独立完成,归为恢复良好;Ⅱ级:日常生活大部分恢复,归为轻残;Ⅲ级:日常生活需帮助下才能完成,归为中残;Ⅳ级:意识清楚,基本卧床,归为重残;Ⅴ级:植物生存。Ⅰ～Ⅲ级为效果良好,Ⅳ、Ⅴ级效果不良。根据上述分级标准判定结果为:Ⅰ级29例,Ⅱ级 14例,Ⅲ级 7例,Ⅳ级4例,Ⅴ级2例,良好率76.9%。死亡9例,病死率13.8%。

3 讨论

在我国高血压脑出血发病率、致残率和病死率高,内科保守治疗病死率达50%～70%,外科开颅手术治疗病死率25%～30%[1],是严重危害人民健康的主要疾病之一。高血压脑出血致病的主要机制是颅内血肿的占位效应引起颅内高压和周围缺血半暗带形成,以及血肿在吸收过程中产生凝血酶等有害物质而致神经损伤[2]。故有效降低颅内压,尽早清除血肿,是降低脑出血致残、致死的关键。内科治疗对重型颅内血肿疗效有限,而开颅手术需全身麻醉,对患者创伤大、手术时间长、危险性高、手术适应证受限制。近年来医药界采用多种锥颅穿刺的方法治疗急性脑出血,取得较好的效果。其中由贾保祥等对穿刺针具进行改良,研制成了YL-I型微创穿刺针,解决了部分锥颅手术中的技术问题,使微创手术的效果取得很大的提高[3]。

微创颅内血肿清除术具备以下优点:(1)穿刺针细小,其外径仅2 mm。(2)只需用局部麻醉,可在病房或简易手术室或CT引导下内进行,操作简单,时间一般仅需30 min～1 h即可完成。(3)穿刺针采用自锁固定通道技术,能够靶点固定,且不切割神经,密闭性好,针孔无间隙,不渗漏,不易出血,不易感染。在CT引导下定位准确,仅直径2 mm的微创针进入颅内血肿腔,脑损伤轻微。(4)微创技术应用流体力学原理和高效安全的血肿液化技术,无需牵拉损伤脑组织,并可完整保留颅骨板障,故可大大减轻患者的痛苦,降低并发症。(5)治疗具有可靠的连续性,能最大限度清除血肿。(6)由于损伤小,操作时间短,清除血肿可靠,部分患者穿刺进入血肿腔后一次便可抽吸出70%以上的血肿血液量,故能迅速降低颅内压,改善脑受压症状。(7)手术费用低,避免二期颅骨修补术,儿童更具有极重要的价值。(8)高血压脑出血患者由于早期改善了脑组织受压,可缩短康复时间,降低了致残率与病死率。适应证与禁忌证:手术指征较宽,幕上血肿＞30 mL,丘脑出血＞20 mL,幕下血肿＞10 mL,血肿破入脑室,包括高龄、体弱、脑疝早期、进展较快、血压较高、全身并发症较多者,脑出血若无继续出血或合并出血性疾病的患者,如家属同意,均可采用。

本研究结果显示,患者术后生活能力良好率76.9%,病死率13.8%,昏迷时间短,恢复快,致残率及病死率降低。因此认为,微创颅内血肿清除术能明显减少高血压脑出血的致残率和病死率,可显著改善神经功能,患者康复快,且方法简便易行、安全有效,值得临床推广应用。

[1]胡长林,吕涌涛,李志超,等.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京:协和医科大学出版社,2003:3.

[2]何效兵,姜亚军,何勇声.脑出血后脑水肿病理机制研究进展[J].国外医学◦脑血管疾病分册,2000,8(2):95-97.

[3]贾宝祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道[J].中国神经精神疾病杂志,1996,22(2):233.